【正文】 人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫。5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。⑥重開醫(yī)囑。2）重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開醫(yī)囑。（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。⑤臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開具臨時(shí)醫(yī)囑，或開具長(zhǎng)期醫(yī)囑。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。③各項(xiàng)醫(yī)囑開具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。(2)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)： 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。參考文件?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； ⑼、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。？注意事項(xiàng)？答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄時(shí)間。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號(hào)及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時(shí)間。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個(gè)系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。②當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件時(shí)可用診斷名詞做主訴。⑸、文字必須簡(jiǎn)明扼要。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對(duì)制定診療計(jì)劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。病后一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時(shí)間符合、內(nèi)容一致）。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時(shí)主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進(jìn)行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時(shí)的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”?；橛?、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實(shí)、客觀、確切。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、專科情況。陽性體征盡可能詳細(xì)描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動(dòng)受限”，應(yīng)詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動(dòng)受限具體化，以利療效對(duì)比。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確。⑹、?？茩z查要求：、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國(guó)際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。注意：在與確診日期相對(duì)應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時(shí)科主任不在時(shí)，可否由副主任代替簽字）。（1）、病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求：簡(jiǎn)明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡(jiǎn)單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯(cuò)；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。（3）、診療計(jì)劃： 內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級(jí)別、飲食；診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施的安排；對(duì)病人的健康宣教計(jì)劃等。要有針對(duì)性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。？答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑶對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑺記錄各科會(huì)診意見及本科采取的建議。⑼患者思想