【正文】 – 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑 – 利尿藥與 ?阻滯劑 第二十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 ? 高血糖 ? 高血壓 ? 血脂異常 ? 吸煙 ? 微量白蛋白尿 第二十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 (三 ) 糖尿病合并冠心病 第二十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 冠心病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型 ? 慢性穩(wěn)定型心絞痛 ? 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 – 不穩(wěn)定型心絞痛 – 非 ST段抬高心肌梗死 – ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 第二十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。阻滯劑 ? 伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 ? 低密度脂蛋白膽固醇＞ ,可用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物 第三十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑 ? 必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入 ? 必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值 第三十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ? 早期危險(xiǎn)分層 ? 心絞痛病癥、體征 ? 12導(dǎo)心電圖 ? 心肌損傷的生化標(biāo)記物 (肌鈣蛋白 T或 I，或測(cè)肌酸磷酸激酶〕 ? 高敏 C反響蛋白 ? 其他炎癥指標(biāo) 第三十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ? 不穩(wěn)定型心絞痛和非 Q波心肌梗死處理： – 缺血治療： ? 硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注 ? 223。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 – 經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： – 糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變， 2支或 3支病變多見(jiàn)， 首選 冠脈搭橋術(shù) – 假設(shè)為 2支病變而無(wú)明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù) 第三十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大 第三十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 腦血管病 ? 腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變 ? 出血性腦血管病：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 ? 缺血性腦血管?。? – 短暫性腦缺血發(fā)作 – 腦梗死 ? 栓塞性腦梗死 ? 血栓形成性腦梗死 ? 腔隙性腦梗死 ? 腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 第四十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 ? 由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢(shì)，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨 ? 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 ? 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 ? 鑒別高血糖是應(yīng)激反響還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價(jià)值 ? 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查包括腦部 CT〔必要時(shí)腦 MRI〕、心電圖、血生化、全血計(jì)數(shù)、凝血工程檢查等 第四十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 早期治療 ? 對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持 ? 對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，防止使用容易迅速降壓的藥物 ? 腦梗死發(fā)病在 3小時(shí)以?xún)?nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑 ? 阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā) ? 抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞 ? 防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫 第四十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 頸動(dòng)脈狹窄時(shí)的血壓調(diào)控 SBP,mm HG 狹窄分組 130 130149 150169 ≥170 雙側(cè)《 70% 1() 1() 1() 1() 單側(cè) ≥70% () () () () P 雙側(cè) ≥70% () () () () P 0 1 2 3 4 5 6 雙側(cè)《 70% 單側(cè) ≥70% 雙側(cè) ≥70% 130 130 149 150 169 =170 mm hg 第四十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 〔五〕糖尿病眼病 第四十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變分型 ? 背景型： – 輕度：出血點(diǎn)和微動(dòng)脈瘤較少 – 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 – 重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)累及多個(gè)象限 ? 增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 ? 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動(dòng)脈瘤，周?chē)杏残詽B出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 第五十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病視網(wǎng)膜病變 硬性滲出與無(wú)灌注區(qū) 第五十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷 ? 制定隨診方案：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診方案 第五十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 治 療 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 – 不吸收的玻璃體積血 – 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 – 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 – 進(jìn)行性纖維血管增殖 – 眼前段玻璃體纖維血管增殖 – 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 – 黃斑前致密的出血等 第五十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開(kāi)展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 第五十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 〔六〕糖尿病腎病 第六十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病診斷 ? 早期糖尿病腎病 ? 糖尿病病史數(shù)年〔常在 6～ 10年以上〕 ? 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿〔 UAE達(dá) 20～ 200μ g/min或 30～ 300mg/d或尿白蛋白 /肌酐 30～ 300mg/g〕 ? 臨床糖尿病腎病 ? 如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性 ? 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 ? 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查 第六十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)腎功能不全的治療 – 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。 糖尿病腎病的治療 ? 對(duì)終末腎衰竭的治療 ? 血液透析、腹膜透析及腎移植 ? 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早 ? 糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是： ? 血清肌酐＞ 530μ mol/L(6mg/dl) ? 肌酐去除率＜ 15～ 20ml/min 第六十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 – 格列奈類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – 雙胍類(lèi)藥：應(yīng)禁用 – 格列酮類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 – α 糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用 第六十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 發(fā)病概況 ? 糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) ? 近 60%～ 90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 ? 30%～ 40%的人無(wú)病癥 ? 吸煙、年齡 ≥40 歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 ? 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 ? 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展 第六十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 神經(jīng)病變分類(lèi) ? 按臨床表現(xiàn)可分二類(lèi) ? 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺(jué)神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無(wú)感覺(jué) ? 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺(jué)與功能異常 ? 按所累及的神經(jīng)纖維種類(lèi)不同又可分為 ? 臨床彌散性神經(jīng)病變〔常同時(shí)有對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變〕 ? 局灶性神經(jīng)病變 第七十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 – 尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 – 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 – 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙 第七十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 面神經(jīng)麻痹 第七十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 彌漫性多神經(jīng)病變 ? 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 ? 緩慢或突然起病 ? 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 ? 近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) ? 隨著病變的開(kāi)展，由單側(cè)逐漸開(kāi)展到雙側(cè) ? 查體可見(jiàn)明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見(jiàn)自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮 第七十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 小纖維神經(jīng)病變 ?急性痛性神經(jīng)病變 ?病程多小于 6月 ?常發(fā)生在下肢及足部 ?以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)〔呈刀割、火燒樣劇疼〕伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸〔如衣被，床單〕都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 ?對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常 ?常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚枯燥、血管舒縮障礙 第七十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ? 大纖維神經(jīng)病變 ? 本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常 ? 腱反射減弱或消失