【正文】 多卡因：1～—5分鐘，無效時，5—，繼而以1—4mg/分靜滴維持。七 室顫：【診斷】HR250500次/分，PQRST波消失，形態(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的小振幅波。2 可同時靜注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1mg/kg，腎上腺素1～3mg/次，3—5分鐘一次。八 室撲【診斷】HR250次/分，P波消失，連續(xù)比較規(guī)則的大振幅波。4 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診療常規(guī)【概念】 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡上皮—毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥損傷造成的彌漫性肺間質(zhì)、肺泡水腫，導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭，臨床上主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性改變，常并發(fā)多器官功能衰竭。二 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 除氧合指數(shù)≤200mmHg，余同ALI。 【處理】治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。一 病因治療如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。1 循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于25g/L，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液和應(yīng)用利尿劑。出現(xiàn)無尿型腎衰可給予血液凈化治療（CBPT）。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂肪比例增加，總熱量攝取20～35卡/kg/d，熱氮比降至100∶1。4 腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。三 呼吸支持1 氧療和無創(chuàng)通氣 入科即給予氧療，無效應(yīng)及時改用無創(chuàng)通氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg），應(yīng)優(yōu)先考慮。病情加重時應(yīng)及時給予有創(chuàng)通氣支持?，F(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①　不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②　強(qiáng)調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在PV曲線“低拐點(diǎn)”上2～4cmH2O） 。3 俯臥位通氣（Prone Position）：ARDS的肺不張具有不均一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧合。4 嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜～靜脈血液濾過（CVVH）：通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。6 其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECMO）；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換（IVOX）；抗氧化應(yīng)激治療（亞甲蘭、維生素E、谷胱甘肽）；前列腺素激動劑。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）損傷、燒傷、膿毒性休克、重癥急性胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。方案1：甲強(qiáng)龍 在病程的第57天開始應(yīng)用，首次2mg/kg（70kg，140mg），q6h14d（70kg，35mg4=140mg），q12h7d（70kg，35mg2=70mg），46d逐漸減量。不推薦ARDS發(fā)病14天以后應(yīng)用激素。時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。??如果不存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。氧合狀態(tài)：5 肺血栓栓塞癥診療常規(guī)【定義】 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所至疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征?！九R床表現(xiàn)】一 PTE癥狀、體征 癥狀：1 呼吸困難、氣促（8090%）：最常見的癥狀；2 胸痛：胸膜炎性胸痛（4070%）或心絞痛樣疼痛（412%）；3 暈厥（1120%）：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；4 煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感；5 咯血（1130%）：常為小量咯血，大咯血少見。2 體癥：呼吸急促（70%）：RR大于20次/分，是最常見的體征；2 心動過速；3 血壓變化 嚴(yán)重時下降甚至休克；4 紫紺（1116%）；5 發(fā)熱；6 頸靜脈充盈（12%）；7 肺部聞及哮鳴音（5%）或細(xì)濕羅音（1851%）；8 胸腔積液的相應(yīng)體征（2430%）；9 肺動脈瓣區(qū)第二音分裂或亢進(jìn)，（23%），P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。5/ 核素肺通氣/灌注掃描 是重要的診斷方法，也無確診意義；6/ 螺旋CT和電子束CT 是確診手段之一，可發(fā)現(xiàn)段以上動脈內(nèi)的栓子，對亞段PTE的診斷價值有限。二 DVT癥狀與體征1 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等，約半數(shù)或半數(shù)以上的DVT患者無自覺癥狀和明顯體征?！咎幚怼恳? 一般治療 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、血?dú)?，絕對臥床，避免用力，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及對癥處理。有右心功能不全、心排量下降、但血壓正常的病人可給予多巴酚丁胺和多巴胺（擴(kuò)張肺血管、正性肌力作用）；伴血壓下降的病人可加大劑量或使用腎上腺素等藥物。1 溶栓時間窗：14天以內(nèi)。3 相對禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/110mmHg）、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬/mm妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。4 溶栓藥物1/ 尿激酶 第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg，靜注10分鐘，隨后以2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg持續(xù)靜滴2h。2/ rtPA 50100mg持續(xù)靜滴2h。四 抗凝治療為治療PTE、DVE的基本療法，可有效地防止血栓再形成，同時自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。開始治療階段應(yīng)q6h測1次APTT，務(wù)求抗凝治療有效。如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險又很大時，可考慮放置下腔靜脈濾器。3 Enoxaparin鈉（克賽） 1mg/kg皮下注射q12h；，單次總量不超過180mg。 5 Tinzaparin鈉 175iu/kg/d皮下注射。低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時應(yīng)注意劑量）抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長。根據(jù)治療需要和INR、PT調(diào)整華法令用量（妊娠前3個月和最后6周禁用華法令，可給予肝素治療?？鼓委煹臅r間因人而異，一般為36個月，栓子來路不明的首發(fā)病例至少6個月。五 手術(shù)治療（肺動脈血栓摘除術(shù)）手術(shù)指證：1 大面積PTE ，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者；2 有溶栓禁忌證者； 3 經(jīng)溶栓和其他治療無效者。七 預(yù)防1 機(jī)械預(yù)防措施 加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；2 藥物預(yù)防 肝素、華法令。 病因 1 感染：占DIC發(fā)病30%，革蘭氏陰性桿菌感染最常見；2 產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8～20%左右，以羊水栓塞最常見； 3 外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12～15%，燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；4 惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；5 輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。二 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時有以下三個異常1 血小板100109/L或進(jìn)行下降（肝病可以 50109/L）或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高，1/ β血小板球蛋白 2/ PF4 3/ TXA2（血栓素A2）4/ GMP(顆粒膜蛋白)140。3 3P試驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L（肝病 60mg/L）或D～D二聚體升高。5 纖溶酶原含量和活性降低。7 血漿F VⅢ:C活性低于50%（肝病患者為必備項(xiàng)目）?？傊?，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2（F1+2） D～D二聚體 AT～Ⅲ（抗凝血酶～Ⅲ） FPA(纖維蛋白肽A) 血小板第四因子（PF4） FDP(纖維蛋白降解產(chǎn)物) 血小板計(jì)數(shù) 3P試驗(yàn) TT（凝血酶時間） Fg(纖維蛋白原) PT APTT。二 原發(fā)病治療 去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。首選新鮮冰凍血漿（FFP）。冷沉淀現(xiàn)在一般不主張應(yīng)用，如有指征，使用方法如下：輕度出血：10～20u/kg、中度：20～30u/kg、重度：30～40u/kg，1ml為1u，輸入3g/kg，可使成年人血漿Fg升高1g/L，至少應(yīng)維持Fg在1—。PC 5萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。1 DIC診斷明確，可使用，1mg/kg，q6h ih。2 對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時，像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素，以等待原發(fā)病的控制（默克手冊）。b (70kg，每日168mg)～（70kg，70～140mg/d，實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)）。使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20～30分，APTT維持正常的1～，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。 五 抗纖溶藥物 一般禁止使用。7 危重型哮喘診療常規(guī)【概念與診斷】在重癥支氣管哮喘的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)不能講話，嗜睡或意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾呼吸，三凹征，呼吸音減弱或消失，心動徐緩，動脈血?dú)獗憩F(xiàn)為：嚴(yán)重低氧血癥和呼酸（重癥哮喘概念：氣喘、咳嗽和胸悶突然加重或在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加重，患者煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓，只能說字詞；體征：前弓位，RR快，HR大于120次/分，輔助呼吸肌活動，三凹征明顯，雙肺滿布響亮的哮鳴音；血?dú)猓篜aO2 60mmhHg，PaCO2 45mmHg，SaO2 90%）。二 氧療 保持PaO2 60mmhHg?？诜荷扯“反? 2—4mg tid；特布他林 ～ tid；丙卡特羅 25～50ug bid。2 氨茶堿 負(fù)荷量：4～6mg/kg，維持量：～，（氨茶堿治療窗窄，應(yīng)注意監(jiān)測血中濃度，安全范圍為6～15mg/L）。無激素依賴者3～5天停藥，有依賴者適當(dāng)延長，癥狀控制后改為口服，逐漸減少劑量。4 抗膽堿能藥物 溴化異丙托品 50—125ug，3～4次/d。靜脈注射 ～1mg（1：10000，2～10ml），iv 3～5分鐘以上，維持量 1—20ug/min，ivgtt（嚴(yán)密監(jiān)測心電圖）。五 機(jī)械通氣 重度或危重哮喘發(fā)作后，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用激素、β2受體激動劑等藥物治療后無效、病情惡化者應(yīng)及時給于機(jī)械通氣。8 消化道出血診療常規(guī)【概述】 消化道出血是臨床上常見的綜合征，習(xí)慣上將Treitz韌帶以上消化道出血稱為上消化道出血，以下稱為下消化道出血。根據(jù)失血量和速度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血?！驹\斷】 一 病史 通過病史初步判斷出血來自何處，明確病因診斷，如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病，但首先應(yīng)排除上、下呼吸道出血。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。3 休克：說明出血量較大，達(dá)到全身血容量的30～35%，出現(xiàn)低血容量。5 原發(fā)病表現(xiàn)。四 判斷出血是否停止 有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1 反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2 胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3 腸鳴音活躍或亢進(jìn)；4 充分補(bǔ)充血容量后，外周循環(huán)未見改善或改善后又惡化；5 患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hct繼續(xù)下降；6 在腎功能正常和血容量正常的情況下，血BUN繼續(xù)或再次增高?！咎幚怼? 一 內(nèi)科治療1 一般性措施 常規(guī)ICU監(jiān)測，臥床休息、禁食、禁水、吸氧，觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。補(bǔ)充液體的質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀粉 、右旋糖酐、白蛋白；高滲溶液，有3%、5%、%鹽水，% NS 4ml/kg。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張?jiān)诔鲅膫谖闯浞种寡?，?yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，避免血壓增高導(dǎo)致再次出血。4 抑制胃酸分泌 靜脈使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛賽克，療程5天。6 止血藥物 立止血2u im，安洛血和抗纖溶類藥物。2 物理方法止血 包括經(jīng)胃鏡給予微波、激光和電凝等療法。4 注射硬化劑、組織粘合劑。 三 介入治療1 經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥；2 經(jīng)導(dǎo)管超選擇性動脈拴塞；3 經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞；4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。指征如下：1 出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血，內(nèi)科治療無效者；2 在6～8h內(nèi)輸血600ml以上，血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次復(fù)發(fā)者；3 年齡＞50歲伴有動脈硬化者；4 反復(fù)大量出血，經(jīng)胃鏡診為幽門管或球后潰瘍久治不愈者。9 重癥急性胰腺炎診療常