婦科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)-在線瀏覽
2024-10-04 00:48本頁(yè)面
【正文】 上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。門(mén)診病歷姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科初診記錄xxxx年xx月XX8反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。二、掌握門(mén)診處方規(guī)則?！镜攸c(diǎn)】?jī)嚎剖窘淌?，兒科門(mén)診?！緦?shí)習(xí)內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門(mén)診見(jiàn)習(xí)注意事項(xiàng)。愛(ài)護(hù)公物，保持整潔。(三)尊敬老師，服從安排。(五)遇有不合作的家長(zhǎng)時(shí)，不要爭(zhēng)吵，應(yīng)耐心解釋取得家長(zhǎng)的合作。二、教師講解兒科門(mén)診病歷內(nèi)容與要求：(一)填寫(xiě)病歷首頁(yè)各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史、日期等)。(三)既往史、個(gè)人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡(jiǎn)單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(六)最后寫(xiě)出診斷和治療意見(jiàn)以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(八)力求記錄規(guī)范、書(shū)寫(xiě)整潔、簽名應(yīng)清楚。曾服“止咳糖漿”效果不佳。患兒既往體健，家族中無(wú)結(jié)核病患者。體查：℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等。心音有力，未聞及雜音。診斷：急性支氣管炎 處理：青霉素注射液 80萬(wàn)u6支用法： 80萬(wàn) 肌注 每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片 6用法： 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。精神、食欲仍好。處理：磺胺二聯(lián)混懸劑 60mll瓶 用法： 每日二次 BM 100ml1瓶用法: 4ml 每日二次醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見(jiàn)習(xí)學(xué)生介紹門(mén)診處方規(guī)則及門(mén)診處方的正規(guī)格式。門(mén)診處方的書(shū)寫(xiě)可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長(zhǎng)說(shuō)明。氨芐青霉素Ampicillin(／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。用藥前皮試。分3～4次口服。利菌沙(／片，／片，沖劑0．1／包)，20～3
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