6唐篩知情同意書(shū)兼申請(qǐng)單-在線瀏覽
2024-09-19 15:50本頁(yè)面
【正文】 _____b 超日期： _________年 _____月_____日 末次月經(jīng)： _________年 _____月 _____日 bpd： ________mm crl： ________mm 月經(jīng)規(guī)律（ 2830）： 口是 口否 b 超雙頂徑提示孕周： 周 天 末次月經(jīng)推算孕周：周天 . 最終孕周確定方式：口末次月經(jīng) 第 3 頁(yè) 共 11 頁(yè) 口 b 超結(jié)果 口單胎妊娠 口雙 /多胎妊娠 懷孕次數(shù)： _____次 異常妊娠史：口無(wú) 口有（何種） ___________________________相關(guān)疾病家族史（包括）配偶： 胰島素依賴(lài)型糖尿?。嚎谑强诜? 吸煙：口是口否 輔助生殖：口是（方式） _________________送檢科室：________________ 送檢醫(yī)生： _________________注意： ，不是確診報(bào)告。 第二篇：超聲波檢查申請(qǐng)單及知情同意書(shū) **醫(yī)院超聲波檢查申請(qǐng)單 姓名：年齡：性別：檢查費(fèi)：科別：住院號(hào)：診療卡號(hào)： 聯(lián)系電話：外院轉(zhuǎn)診 □ 日期： 病史及檢查摘要： 臨床診斷： 妊娠 第 4 頁(yè) 共 11 頁(yè) 檢查項(xiàng)目及目的： （產(chǎn)科）三維超聲 Ⅲ 級(jí)產(chǎn)前超聲檢查 申請(qǐng)醫(yī)生： 超聲預(yù)約檢查時(shí)間： 20 年月日午時(shí) 超聲檢查知情同意書(shū) 、安全及無(wú)創(chuàng)的方法。 、（孕婦腹壁厚度、胎兒體位、胎兒骨骼聲影及羊水等），許多器官或部位可能無(wú)法顯示或顯示不清，超聲顯像也不可能將胎兒的所有結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)。胎兒畸形和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育一樣，隨著孕周的增大，胎兒長(zhǎng)大，而胎兒畸形也隨之明顯。我們真誠(chéng)地建議您在妊娠 2228 周最好選擇 Ⅲ 級(jí)系統(tǒng)胎兒超聲檢查。 ，但不能檢出所有的胎兒畸形，即診斷符合率不可能達(dá)到 100%。 、親屬對(duì)以上表示理解，請(qǐng)簽字。此類(lèi)疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來(lái)，因此每個(gè)孕婦都有生先天缺陷兒的可能。 本檢測(cè)項(xiàng)目只是初步的篩查，采用孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒（酶聯(lián)免疫法）進(jìn)行檢測(cè)。由于目前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀以及受檢人的
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