【正文】 病患者的隨訪工作。對(duì)危險(xiǎn)行為級(jí)別較高者，應(yīng)迅速 按照服務(wù)流程逐級(jí)處理，同時(shí)加強(qiáng)防范。 二、重性精神疾病患者管理服務(wù)工作流程： 排查。 發(fā)現(xiàn)線索通過家屬自報(bào)、社區(qū)報(bào)告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索。同時(shí)，加強(qiáng)精神 第 8 頁 共 30 頁 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)精防康復(fù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。對(duì)摸排出的重性精神病人，積極協(xié)同相關(guān)部門動(dòng)員、督促送醫(yī)治療。 每季度開一次精神病防治工作例會(huì)；每季度出一期精神衛(wèi)生宣傳板報(bào)。 每年建立兩張以上的家庭病床，病史記錄規(guī)范，年底交至片區(qū)精神衛(wèi)生管理辦公室。 每月到居委會(huì)了解復(fù)發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對(duì)村、居委會(huì)精神病防治工作 進(jìn)行指導(dǎo)，共同訪視重點(diǎn)病人。 三、重性精神疾病管理服務(wù)治療工作計(jì)劃 為認(rèn)真貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好我區(qū)精 第 9 頁 共 30 頁 神病防治康復(fù)工作，根據(jù)《全國精神病防治康復(fù)工作 “ 十五 ” 實(shí)施方案》、《農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理要求》等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，特制訂本計(jì)劃。具體目標(biāo) 任務(wù)是：精神病患者檢出率 5‰ 左右，監(jiān)護(hù)率達(dá)到 90%，顯好率達(dá)到 65%，社會(huì)參與率達(dá)到 55%，肇事率下降到 3‰ 以下。 （三）完善以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，社區(qū)、村（居）委會(huì)為基礎(chǔ)，家庭為依托的精神病防治康復(fù)工作體系，確保我鄉(xiāng)接受精神衛(wèi)生服務(wù)的人群覆蓋面達(dá) 95%以上。隨著社會(huì) 經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)壓力增加和社會(huì)大的變革，精神衛(wèi)生問題已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題，開展精神病防治康復(fù)工作是政府和相關(guān)部門義不容辭的責(zé)任。主要領(lǐng) 第 10 頁 共 30 頁 導(dǎo)要親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，認(rèn)真落實(shí)，積極配合，形成政府牽頭、相關(guān)部門齊抓共管的精神病綜合防治工作新局面。每季召開一次有關(guān)人員參加的精防會(huì)議，對(duì)各村的精神病人情況做到及時(shí)了解。落實(shí)隨訪制度，發(fā)現(xiàn)病情及時(shí)通報(bào)，同時(shí)采取相應(yīng)的措施。及時(shí)準(zhǔn)確做好臺(tái)帳及報(bào)表。充分發(fā)揮宣傳媒體作用，加強(qiáng)精神疾病防治康復(fù)知識(shí)宣傳力度。 （四）突出重點(diǎn)，確保質(zhì)量。對(duì)一級(jí)管治范 第 11 頁 共 30 頁 圍的病人要積極動(dòng)員住院治療。 （五）建立機(jī)制，長效運(yùn)轉(zhuǎn)。精神病防治康復(fù)實(shí)施方案按照中國殘疾人精神病防治康復(fù) “ 十一五 ” 實(shí)施方案，結(jié)合我鎮(zhèn)精神病防治康復(fù)工作的實(shí)際，特制定精神病防治康復(fù)工作實(shí)施方案。通過 “ 十一五 ” 期間精神病防治康復(fù)工作的開展，精神病人的監(jiān)護(hù)率達(dá)到 90%，顯好率達(dá)到 60%，社會(huì)參與率達(dá) 50%，肇事率下降至 %，調(diào)查檢出率達(dá)到 6‰ 。 組織管理成立以鎮(zhèn)民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)和相關(guān)精防醫(yī)生為成員的鎮(zhèn)精神殘疾人康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心，負(fù)責(zé)對(duì)全縣精神殘疾人康復(fù)提供技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)。 （ 2）衛(wèi)生部門將精神病防治康復(fù)工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，開展精神病防治康復(fù)工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)，組織所屬精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神病患者進(jìn)行治療，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。組織精神病患者治療后的康復(fù)訓(xùn)練，配合衛(wèi)生、民政等部門，對(duì)貧困精神病患者進(jìn)行救助，維護(hù)精神病患者的合法權(quán)益，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)對(duì)精神病患者進(jìn)行調(diào)查 統(tǒng)計(jì)。多方籌措資金，加強(qiáng)精神病康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。對(duì)貧困精神病患者免費(fèi)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍。對(duì)從事精神病防治康復(fù)工作的管理人員、社區(qū)醫(yī)生、康復(fù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)為精神病患者服務(wù)的能力。 四、加強(qiáng)督查確保精防工作順利實(shí)施通過縣精防機(jī)構(gòu)和技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，定期對(duì)全鎮(zhèn)精防工作進(jìn)行督促檢查、技術(shù)指導(dǎo)、考核評(píng)估，確保精防工作在我縣順利完成。根據(jù)被看護(hù)精神病患者的具體情況，在精防醫(yī)生的指導(dǎo)下，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)康復(fù)者進(jìn)行有效的看 護(hù)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下督促按時(shí)服藥，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及體能訓(xùn)練、家庭生活能力、社會(huì)交往能力的訓(xùn)練，定期隨訪，幫助解決實(shí)際困難，密切注意病人病情，如發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)協(xié)助家屬送病人入院接受治療。長期養(yǎng)護(hù)對(duì)于家庭無看護(hù)能力且病情穩(wěn)定的精神病患者，對(duì)有需求的精神病患者實(shí)施養(yǎng)護(hù)為主，兼顧醫(yī)療、康復(fù)、職業(yè)培訓(xùn)等綜合性的 服務(wù)。 六、工作流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)和社區(qū)（村）干部要定期隨訪，向精防醫(yī)生反饋病人情況。 精防醫(yī)生對(duì)處理情況進(jìn)行監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)。全國重性精神疾病排查患者登記表轄 區(qū)精神障礙患者管理登記冊(cè)（按疾病分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊(cè)（按疾病分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊(cè)（按村分類）轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊(cè)（按村分類）重癥精神病管理重性精神疾病檔案資料管理制度 成立本轄區(qū)重性精神疾病衛(wèi)生工作小組，制定工作計(jì)劃，定期召開例會(huì)。 開展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。 建立隨訪制度。 指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥 .觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動(dòng)員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。 做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。 服務(wù)隨訪制度 （居）委會(huì)病人，至少每 3 個(gè)入戶走訪一次轄區(qū)登記在卡的精神病人，按要求填寫 “ 重性精神病患者隨訪服務(wù)記錄表 ” ，及時(shí)掌握病人變化情況，見面率達(dá) 90%以上。 、波動(dòng)期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人進(jìn)行隨訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。 ，符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者， 第 16 頁 共 30 頁 與有關(guān)部門協(xié)商，使患者享受免費(fèi)藥物治療。 浩德鄉(xiāng)衛(wèi)生院 精神病管理工作計(jì)劃 4 為落實(shí)《促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》和《基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí) 施方案》以及相關(guān)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，為確保我村重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險(xiǎn)行為的有效機(jī)制。 一、目標(biāo) （一）功能完善的對(duì)重性精神病患者管理。 二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容 （一）范圍。 （二）實(shí)施內(nèi)容 培訓(xùn)。并做好入戶訪視工作 ，了解病人身體情況。 收集確診病例資料。 病情評(píng)估： 為重性精神疾病患者建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時(shí)間、既往診斷 和治療情況、既往主要癥狀、生 活和勞動(dòng)能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會(huì)功能情況、康復(fù)措施、總體評(píng)價(jià)及后續(xù)治療康復(fù)意見等。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪 4 次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。 患者報(bào)告。 健康教育、康復(fù)指導(dǎo)。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識(shí)，消除社會(huì)對(duì)精神疾病的歧視和誤解。根據(jù)衛(wèi)生部《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目辦法》和《重性精神疾病監(jiān)管治療項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)方案》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鄉(xiāng)的實(shí)際情況，制定本計(jì)劃。 （二）實(shí)施內(nèi)容 培訓(xùn)。并做 第 19 頁 共 30 頁 好入戶訪視工作，了解