【正文】 性評估為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若危險性評估為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。健康體檢：如果患者做過檢查的，將檢查結(jié)果寫在居民健康檔案體檢表上，如果沒有做過檢查的，建議家屬帶領(lǐng)去醫(yī)院做體檢。二、重性精神病患者檢出率按照武漢市考核標準，患病率要達到4‰，20xx年我們的患病率是2‰。加強與區(qū)疾控中心的聯(lián)系，密切關(guān)注流轉(zhuǎn)的病人。重性精神病管理工作計劃2一、工作目標，基本建成覆蓋全旗城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。%以上，農(nóng)村達到35%以上。組建街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，居委會、村重性精神疾病基層管理網(wǎng)絡(luò)，建立工作機制。（二）逐級培訓。培訓內(nèi)容為：管理危險行為病人的知識和技術(shù)，規(guī)范重性精神疾病診斷和治療，提高評估病人行為危險性的水平，提高追蹤隨訪重點病人的能力。接受過重性精神病患者管理相關(guān)培訓的專（兼）職人員收集患者的信息，并做初步篩查工作。重性精神疾?。ㄊ侵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙等精神病性癥狀，且患者對其癥狀缺乏現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Φ囊唤M精神疾?。┗颊咴诩{入項目管理的時候，還應(yīng)進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為明確診斷的患者建立健康檔案。對明確診斷的重性精神病患者開展危險性評估，建立重點病人監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進行調(diào)整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化、藥物不良反應(yīng)或有危險行為傾向的患者，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目機構(gòu)應(yīng)加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復(fù)訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。重性精神病管理工作計劃3根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范20xx年版》和《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范20xx年版》等相關(guān)規(guī)定，為確保我中心重性精神病患者管理工作順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制，確保重性精神病患者得到免費治療，減輕精神病患者家庭負擔，排查新發(fā)病患者，防止精神病患者造成不安全行為的發(fā)生，結(jié)合我中心實際工作，制定本工作計劃。按照服務(wù)規(guī)范和指導方案的要求ё齪么宸辣H嗽迸嘌擔制定培訓工作計劃，有計劃有步驟地組織精神病防治專業(yè)人員、患者家屬等相關(guān)人員培訓，提高工作人員技術(shù)水平和管理能力，增強患者家屬護理和技能，防止不安全行為的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)新患者，接受過重性精神病患者管理相關(guān)培訓醫(yī)師對轄區(qū)人口進行調(diào)查，收集在醫(yī)療機構(gòu)進行明確診斷的重性精神病患者信息，重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、重性精神發(fā)育遲滯等。并做初步篩查工作。三、為精神病人建立健康檔案、健康教育、康復(fù)指導。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復(fù)措施、總體評價及后續(xù)治療康復(fù)意見等。與病人家屬進行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。防止患者發(fā)生傷人毀物事情發(fā)生、重性精神疾病患者在納入管理的時候，由縣級及以上專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行一次全面評估，檢查患者的39。評級共分五級，對三級以上的患者重點管理，監(jiān)督其及時服藥、必要時住院治療。對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生知識、用藥和家庭護理技巧等方面的信息，督導患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。六、對危險疑似精神病患者管理。如確定為精神病患者，進入精神病患者管理程序。重性精神疾病患者管理服務(wù)工作制度：我國政府自50年代，就非常重視重性精神病管理防治工作。 按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范重性精神疾病患者管理規(guī)范》的要求，通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構(gòu)反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索，采取分片包干、進村入戶的方式，逐一排查確認后，建立重性精神疾病患者健康檔案。精神衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應(yīng)，并及時進行患者危險行為評估。 對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是有危險行為的患者，協(xié)助民政部門送往精神衛(wèi)生機構(gòu)住院治療；對處于穩(wěn)定期的重性精神疾病患者，應(yīng)制定院外康復(fù)計劃，由衛(wèi)生院定期隨訪。發(fā)現(xiàn)線索 通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構(gòu)反饋等渠道，掌握本鎮(zhèn)重性精神疾病的線索。同時，加強精神衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)精防康復(fù)機構(gòu)的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。對摸排出的重性精神病人，積極協(xié)同相關(guān)部門動員、督促送醫(yī)治療。每季度開一次精神病防治工作例會；每季度出一期精神衛(wèi)生宣傳板報。每年建立兩張以上的家庭病床，病史記錄規(guī)范，年底交至片區(qū)精神衛(wèi)生管理辦公室。每月到居委會了解復(fù)發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對村、居委會精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。為認真貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和全國農(nóng) 村衛(wèi)生工作會議精神，扎實做好我區(qū)精神病防治康復(fù)工作，根據(jù)《全國精神病防治康復(fù)工作 “十五”實施方案》 、《農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理要求》 等文件精神， 結(jié)合我區(qū)實際情況， 特制訂本計劃。具體目標任務(wù)是：精神病患者檢出率5‰ 左右，監(jiān)護率達到 90%，顯好率達到 65%，社會參與率達到 55%，肇事率下降到 3‰以下。（三） 完善以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為骨干，社區(qū)、村（居）委會為基礎(chǔ)，家庭為依托的精 神病防治康復(fù)工作體系，確保我鄉(xiāng)接受精神衛(wèi)生服務(wù)的人群覆蓋面達 95%以上。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，競爭壓力增加和社會大的變革，精神衛(wèi)生問題已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題和社會問題，開展精神病防治康復(fù)工作是政府和相關(guān)部門義不容辭的責任。主要領(lǐng)導 要親自抓，分管領(lǐng)導具體抓，認真落實，積極配合，形成政府牽頭、相關(guān)部門齊抓共管的精 神病綜合防治工作新局面。 每季召開一次有關(guān)人員參加的精防會議，對各村的精神 病人情況做到及時了解。落實隨訪制度，發(fā)現(xiàn)病情及時通報，同時采取相應(yīng)的措施。及時準確做好臺帳及報表。充分發(fā)揮宣傳媒體作用，加強精神疾病防治康復(fù)知識 宣傳力度。（四） 突出重點，確保質(zhì)量。對一級管治范圍的` 病人要積極動員住院治療。（五） 建立機制，長效運轉(zhuǎn)。 精神病防治康復(fù)實施方案按照中國殘疾人精神病防治康復(fù)“十一五”實施方案，結(jié)合我鎮(zhèn) 精神病防治康復(fù)工作的實際，特制定精神病防治康復(fù)工作實施方案。通過“十一五”期間精神病防治 康復(fù)工作的開展，精神病人的監(jiān)護率達到 90%，顯好率達到 60%，社會參與 率達 50%，肇事率下降至 %，調(diào)查檢出率達到 6‰。組織管理 成立以鎮(zhèn)民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)和相關(guān)精防醫(yī)生為成員的鎮(zhèn)精神殘疾人康 復(fù)技術(shù)指導中心，負責對全縣精神殘疾人康復(fù)提供技術(shù)指導和服務(wù)。（2）衛(wèi)生部門將精神病防治康復(fù)工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村基層衛(wèi) 生服務(wù)內(nèi)容，開展精神病防治康復(fù)工作的業(yè)務(wù)指導、人員培訓，組織所屬 精神衛(wèi)生機構(gòu)及各級醫(yī)務(wù)人員對精神病患者進行治療，指導康復(fù)訓練。組織精神病患者治療后 的康復(fù)訓練，配合衛(wèi)生、民政等部門，對貧困精神病患者進行救助，維護 精神病患者的合法權(quán)益，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)對精神病患者進行調(diào)查統(tǒng)計。 多方籌措資金，加強精神病康復(fù)機構(gòu)建設(shè)。 對貧困精神病患者免費納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍。 對從事精神病防治康復(fù)工作的管理人員、社區(qū)醫(yī)生、康復(fù)人員進行培 訓，增強為精神病患者服務(wù)的能力。四、加強督查 確保精防工作順利實施 通過縣精防機構(gòu)和技術(shù)指導服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，定期對全鎮(zhèn)精防工作進 行督促檢查、技術(shù)指導、考核評估，確保精防工作在我縣順利完成。根據(jù)被看護精神病患者的具體情況，在精防醫(yī)生的指導下，制定康復(fù) 訓練計劃，并根據(jù)康復(fù)訓練計劃，對康復(fù)者進行有效的看護，在醫(yī)生的指 導下督促按時服藥，并進行心理疏導以及體能訓練、家庭生活能力、社會 交往能力的訓練，定期隨訪，幫助解決實際困難，密切注意病人病情，如 發(fā)現(xiàn)病情變化，及時協(xié)助家屬送病人入院接受治療。 長期養(yǎng)護 對于家庭無看護能力且病情穩(wěn)定的精神病患者，對有需求的精神病患 者實施養(yǎng)護為主，兼顧醫(yī)療、康復(fù)、職業(yè)培訓等綜合性的服務(wù)。六、工作流程鄉(xiāng)鎮(zhèn)（區(qū)）殘聯(lián)和社區(qū)（村）干部要定期隨訪，向精防醫(yī)生反饋病 人情況。精防醫(yī)生對處理情況進行監(jiān)督和技術(shù)指導。 全國重性精神疾病排查患者登記表 轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類） 轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按疾病分類） 轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按村分類） 轄區(qū)精神障礙患者管理登記冊（按村分類）重癥精神病管理重性精神疾病檔案資料管理制度成立本轄區(qū)重性精神疾病衛(wèi)生工作小組，制定工作計劃，定期召 開例會。開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等 服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。建立隨訪制度。 癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動。做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。服務(wù)隨訪制度（居）委會病人，至少每3個入戶走訪一次轄區(qū)登記 在卡的精神病人，按要求填寫“重性精神病患者隨訪服務(wù)記錄表”，及時 掌握病人變化情況，見面率達90%以上。、波動期、人在戶不在、戶在人不在的精神病人進行隨 訪，了解病人的病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄。，符合免費服藥治療標準的患者，與有關(guān) 部門協(xié)商，使患者享受免費藥物治療。浩德鄉(xiāng)衛(wèi)生院重性精神病管理工作計劃5一、目標（一）基本建成覆蓋全鄉(xiāng)的、功能