【正文】 ＞ 30 正常 2030 ＞ 100 2030 稍下降 偏低 延遲 2030 不安 3140 ＞ 120 3140 下降 低 延遲 ＜ 20 煩躁 ＞ 40 ＞ 140 ＞ 40 顯著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷 ? 正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加 30%50%，提高了對產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r間較短，臨床上常無法早期識別，導(dǎo)致診斷延誤和處理不及時； ? 重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量 10%左右，甚至整個孕期幾乎沒有血容量增加，因此對產(chǎn)后出血的耐受性大大降低； ? 產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，對出血的耐受性降低； ? 妊娠末期總血容量的簡易計(jì)算方法為： 非孕期體質(zhì)量（ kg ） 7% （ 1+40%），或非孕期體質(zhì)量（ kg ） 10% 。 收縮壓 ? 預(yù)防使用宮縮劑 √ ? 控制性牽拉臍帶 ？ ? 按摩子宮 ？ ? 推薦所有孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素 三、應(yīng)急（每次出血） 9. 機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案 10. 所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持 9. 機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案 ? 每個分娩中心都應(yīng)制定一個詳細(xì)的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案； ? 應(yīng)急處理方案包括：（ 1）確定病因；（ 2）監(jiān)測每個階段重要的體征及出血情況；（ 3）確定應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的成員及他們在每個階段的角色；（ 4）建立一個用于啟動應(yīng)急的溝通方案；（ 5）確定每個階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。 10. 所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持 ? 嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是高度創(chuàng)傷性事件； ? 由于時間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家屬需要與醫(yī)務(wù)人員及時溝通并知曉病情，且希望得到保證及支持； ? 對遭受了嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關(guān)懷的同時，對醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。 指南解讀 ? 嚴(yán)重產(chǎn)后出血 是指胎兒娩出后 24 h內(nèi)出血量≥1000ml； ? 難治性產(chǎn)后出血 是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 （可幾種方法組合應(yīng)用） 產(chǎn)道損傷的處理 ? 外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合； ? 宮頸裂傷：超過裂傷頂端 ，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉； ? 血腫：切開縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血； ? 子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù) ； ? 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷 。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。 產(chǎn)后出血防治流程 產(chǎn)后 2h出血 ＞ 400ml 累計(jì)出血 5001500ml 累計(jì)出血 ＞ 1500ml 預(yù)警期 處理期 危重期 一級急救方案 二級急救方案 三級急救方案 一級急救措施（出血＞ 400ml） ? 求助和溝通 ? 建立兩條可靠的靜脈通道 ? 吸氧 ? 監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管） ? 檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血 ? 積極尋找原因并處理 二級急救措施（出血 5001500ml） 抗休克治療 病因治療 擴(kuò)容 給氧 監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等 宮縮乏力處理 產(chǎn)道損傷處理 胎盤因素處理 凝血功能障礙處理 三級急救措施（出血＞ 1500ml ） ? 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救 ? 繼續(xù)抗休克和病因治療 ? 如有必要且條件允許時合理轉(zhuǎn)診 ? 早期輸血及止血復(fù)蘇 ? 呼吸管理，容量管理 ? DIC治療 ? 使用血管活性藥物 ? 糾正酸中毒 ? 應(yīng)用抗生素 ? 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除 ? 心、腦、肺、腎等重要臟器保護(hù) ? 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、 ICU、血液科） 產(chǎn)后出血救治體會 ? 杜絕出血量估計(jì)不足 ? 杜絕只顧止血，未關(guān)注休克 ? 杜絕過分自信 ? 杜絕孤軍作戰(zhàn) 羊水栓塞 ? 羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意識喪失、甚至心跳驟停、 DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達(dá) 20%～ 60%。 羊水栓塞高危因素 ? 孕婦年齡 ≥35 歲 ? 多胎妊娠 ? 羊水過多 ? 子癇前期 ? 前置胎盤、胎盤早剝 ? 剖宮產(chǎn)分娩 ? 引產(chǎn)、急產(chǎn) ? 產(chǎn)鉗助產(chǎn) ? 子宮頸裂傷 羊水栓塞發(fā)病機(jī)制 羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán) 引起機(jī)械性的阻塞 嚴(yán)重過敏反應(yīng) 肺血管床痙攣