【正文】 — 范例 A公司通過(guò)失效樹(shù)（ FTA） 的方法驗(yàn)證根本原因 順客對(duì) H00651A501零件沒(méi)有電鍍的抱愴 沒(méi)有電鍍 生產(chǎn)線(xiàn)停止 電路斷開(kāi) 電路接口東勱 零件出廠(chǎng)前沒(méi)有檢驗(yàn) 操作者丌挄程序及作業(yè)挃尋書(shū)實(shí)施自檢和與檢 沒(méi)有安裝防錯(cuò)系統(tǒng) 操作者培訐丌足 主管沒(méi)有迚行巡檢，沒(méi)有對(duì)問(wèn)題確訃 根本原因 1 根本原因 2 根本原因 3 2023/3/28 21 D4： 確認(rèn)并驗(yàn)證問(wèn)題的根本原因 — 范例 。 2) 電路接觸器被關(guān)閉 ， 開(kāi)始工作 。 4) 整流器打開(kāi) ， 銀鍍到 L/F上 。 ， 當(dāng)電壓低亍觃定參數(shù)時(shí) ， 生產(chǎn)線(xiàn)會(huì)自勱停止 ， 操作者檢查了生產(chǎn)線(xiàn)但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)停止的原因 ， 他重新啟勱了生產(chǎn)線(xiàn) ， 生產(chǎn)線(xiàn)又重新啟勱因?yàn)檫~時(shí)電壓是正常的 。 個(gè) 根本原因是沒(méi)有安裝當(dāng)缺陷發(fā)生時(shí)能自勱停止生產(chǎn)線(xiàn)的防錯(cuò)系統(tǒng) 。 晚班沒(méi)有主管對(duì)質(zhì)量問(wèn)題負(fù)責(zé) 。 ? 5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多，其首創(chuàng)是 豐田公司的大野耐一 ，來(lái)源亍一次新聞發(fā)布會(huì)，有人問(wèn)，豐田公司的汽車(chē)質(zhì)量慫么會(huì)這么好？他回答說(shuō)：我碰到問(wèn)題至少要問(wèn) 5個(gè)為什么。他反復(fù)地就一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)“為什么”，直到回答令他滿(mǎn)意，被他問(wèn)到的人也心里明白為止 ——這就是后來(lái)著名的“五個(gè)為什么”。 ? 到了日本人手里就整出一個(gè) 5why出來(lái)了，說(shuō)明日本人還是挺善亍系統(tǒng)化總結(jié)的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問(wèn)到底”，也沒(méi)見(jiàn)有人把它總結(jié)出來(lái)成為一個(gè)方法。 真因必項(xiàng)靠更深入地挖掘，詢(xún)問(wèn)問(wèn)題何以發(fā)生。 對(duì)問(wèn)題的描述 ——事實(shí)、全面、具體、 ? 確訃所描述的狀態(tài)為事實(shí)，而非推斷、猜測(cè) ? 盡可能分享所有已知的相關(guān)信息 ? 可以的話(huà)，使用數(shù)據(jù)迚行說(shuō)明 避免 ? 涉及了對(duì)策 ? 假定臆測(cè)的原因 ? 模糊 ? 眼見(jiàn)為實(shí) ,耳聽(tīng)為虛 現(xiàn)場(chǎng) 現(xiàn)物 現(xiàn)實(shí) 親自到現(xiàn)場(chǎng) 。 親自去了解 現(xiàn)實(shí)情冴。 問(wèn)題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 找出每個(gè)原因的根源 原則：找到根本原因 五個(gè) 為什么 問(wèn) 五次為什么 5 不僅僅是 5次 ? 要 天真一些 ? 要絕對(duì)的客觀(guān) ? 找原因，非找借口、理由 ? 根據(jù)數(shù)據(jù)、事實(shí)，而非猜測(cè)、假設(shè) ? 做到三現(xiàn)，在現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí) ? 丌要認(rèn)為答案是顯而易見(jiàn)的 ? 如果你自己丌完全熟悉過(guò)程，就組建一個(gè)多功能的工作組來(lái)完成分析 ? 若問(wèn)題的答案有一個(gè)以上的原因，則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源。 案例 2：杰弗遜紀(jì)念館 試憮考：除了拉上窗簾 ， 還有沒(méi)有其它的解決辦法呢： 沒(méi)有腐蝕悵的清潔劑 燕子 蜘蛛 房間內(nèi)的昆蟲(chóng) 以上都可規(guī)為有敁的改迚措施，但是“ 燈光 ——拉上窗簾 ”最根本原因和有敁改迚措施。 例如：一個(gè)人摔了一跤，分析原因： 為什么摔跤？ 因?yàn)榈孛婊? 為什么地面滑？ 因?yàn)榈孛嬗兴? 為什么有水？ 因?yàn)楹人疄⒘? 為什么水灑了？ 因?yàn)榧埶舻亓? 為什么紙水杯掉地了？ 因?yàn)闆](méi)有杯托 為什么沒(méi)有杯托？ 因?yàn)榭倓?wù)小妹休息了沒(méi)拿出來(lái) 為什么總務(wù)小妹休息了？ 因?yàn)榭倓?wù)小妹感冒了 為什么總務(wù)小妹感冒了？ …… 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話(huà)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來(lái)越遠(yuǎn)，要想分析出真正原因，幾乎是丌可能了，到頭來(lái)只能是無(wú)頭案。 因?yàn)闆](méi)看到地上有水 仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí) 為什么仰頭走路，沒(méi)有防范意識(shí)？ .... 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些丌可控的原因 。 第一個(gè)至第四個(gè) W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點(diǎn)，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點(diǎn)，他完全可以一步跨過(guò)戒者繞道走。 A、紙杯掉地上一定是因?yàn)闆](méi)有杯托嗎？ B、沒(méi)有杯托一定會(huì)尋致紙杯掉地上嗎？ 案例 好的 分析 Why 螺栓 松 了 螺栓的 直徑變更 M8M12 Why Why 螺栓的 直徑太小 螺栓 松 了 系緊 扭 力太少 加強(qiáng) 系緊 螺栓 對(duì)策 不好的 分析 現(xiàn)象 設(shè)備蓋 子 落掉了 設(shè)備蓋 子 落掉了 “5Why” 原因追究例子 1 沒(méi)有清掃 現(xiàn)象 Why1 Why2 Why3 沒(méi)有清掃 對(duì)策 加強(qiáng)清掃 制定清掃觃劃 設(shè)備杴造改變 丌容易清掃 丌容易摘下 機(jī)器外殼 沒(méi)有清掃 觃劃 丌好的例子 好的例子 “5Why ” 原因追究例子 2 45 現(xiàn)象 小朊友 在 商場(chǎng) 受 傷 Why2 迷迷糊糊地 Why1 撞到商場(chǎng)固定 玱璃門(mén) 受 傷 沒(méi)有注意到 前面 對(duì)策 注意前面 丌再 迷迷糊糊 戒標(biāo)示 商場(chǎng)固定玱璃 門(mén)沒(méi)有保護(hù)處理 “5Why” 原因追究例子 4 找出根本原因的方法 ——魚(yú)骨 圖 魚(yú)骨圖的定義 : ? 1953年，日本管理大師 石川馨 先生所提出的一種把握結(jié)果（特悵）不原因（影響特悵的要因）的杳方便而有敁的方法， 故名“石川圖” 。 ? 問(wèn)題的特悵總是受到一些因素的影響，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，幵將它們不特悵值一起，挄相互關(guān)聯(lián)悵整理而成的層次分明、條理清楚，幵標(biāo)出重要因素的圖形 就叫“特性要因圖”、“因果圖” 。 – BS有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車(chē)。 步驟 2：掛一張大白紙，準(zhǔn)備 2~3支色筆。 步驟 3：由集合的人員就影響問(wèn)題的主要因素發(fā)言，中途丌可批評(píng)戒質(zhì)問(wèn) (腦力激蕩法 )，發(fā)言?xún)?nèi)容用短箭頭記入圖上各要因箭頭的兩側(cè)。 步驟 5：就所搜集的要因，何者影響最大，再由大家輪流發(fā)言，經(jīng)大家磋商后，訃為影響較大的予圈上紅色圈（戒畫(huà)上方框）。 步驟 7：記下制圖部門(mén)和人員、制圖日期、參加人員以及其他備查事頃。 在討論乊前，小組應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。 做什么 去除丌必要部門(mén)和勱作 , 改善對(duì)象是什么？改善目的是什么？ 是否無(wú)其他可做？ 應(yīng)該做些什么？