【正文】 物 ?TIA患者有時存在血液成分的改變， ?如纖維蛋白原含量明顯增高 ， 有臨床研 究提出應(yīng)用降纖酶治療 TIA， 但是尚缺乏隨機試驗的證據(jù) 。 北美和歐洲的兩項大規(guī)模隨機對照試驗初步證實了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對重度狹窄的患者有明顯的益處 ， 對于 輕度狹窄的患者；手術(shù)治療的效果不如單獨藥物治療；手術(shù)能減少卒中或TIA， 尤其在狹窄 70％ 以上的人群更明顯 。 ?(2)顱外 /顱內(nèi)旁路手術(shù)治療：顱外 /顱內(nèi)旁路手術(shù)治療血液動力學(xué)性 TIA患者可能有益 ， 但仍需更多的隨機 臨床試驗加以研究證實 。 ?(3)椎 基底動脈系統(tǒng)疾病的外科治療：目前尚無隨機的臨床試驗證據(jù) ， 對于藥物治療已達最大限度仍無反應(yīng)的后循環(huán)病變的 TIA患者 ， 手術(shù)或血管內(nèi)介入治療可能是合適的 。 輔助診斷檢查的目標是確定或排除需要特殊治療的病因 ， 并且評價可以改善的危險因素 ， 同時判斷患者的預(yù)后 。 整個治療應(yīng)盡可能個體化 ， 處理患者的病因和降低危險因素 ， 選擇合適的藥 ?物和外科治療手段。 血管壁病變 、 血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死主要原因 。 腦梗死的診治重在據(jù)發(fā)病 時間 、 臨床表現(xiàn) 、 病因及病理行分型分期 ， 綜合全身狀態(tài)實施個體化方案 。 ?一 、 診斷 ?(一 )臨床特點 ? ， 動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見 。 ? TIA前驅(qū)癥狀 。 ? 、 老年多見 ,但動脈灸所致者則以中青年居多 。 ?(二 )輔助檢查 ?1． 血液檢查了解血小板數(shù)量 、 凝血功能 、 血糖水平等 。 幫助選擇溶栓患者 、 評估繼發(fā)出血的危險程度 ， 對臨床診斷和治療至關(guān)重要 。 可以明確顯示腦出血 ， 幫助排除腦腫瘤等非血管源性卒中 。 通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用 。 ?在超早期階段 (發(fā)病 6小時內(nèi) ） ， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊沿 ， 尤其在島葉外側(cè)沿 ， 以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì) 分解不清楚；腦溝效應(yīng)等 。 早期出現(xiàn)腦組織廣泛受累則提示溶栓后容易繼發(fā)出血 。 只有 5 0％ 以下的患者出現(xiàn)異常 。 灌注加權(quán)成像 (Pw1)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像 。 甚至在皮層下 、 腦干和小腦的小梗死灶也可以顯現(xiàn) 。 彌 散和灌注成像顯示的組織改變與隨診顯示卒中引起的最終梗死面積密切相關(guān) ， 同時與臨床癥狀輕重和預(yù)后有密切關(guān)系 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權(quán) 改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 ?MRI最大缺陷是診斷急性腦出血 。 但是 ， 仍然有待更多的研究證實 。 還有一些患者有幽閉恐怖癥 、 心臟起搏器或金屬植入物都不能做核磁檢查 。氧 15PET可以定量檢 查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血 流 (rCBF)下降 ， 氧吸收分數(shù) (OEF)增加 ，氧代謝相對保留 。 但是 ， PET的費用和管理限制了其在臨床的應(yīng)用 。灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 ， 顯示腦血 流量的分布 。 這兩種技術(shù)優(yōu)點是檢查比較快 ， 用普通 CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動 。 ?(5)單光子發(fā)射計算機斷層掃描 (SPECT) ?這是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方方法。 缺點是比較貴 、 同位素不是隨時都有 ， 需要預(yù)訂 。 ?(6)經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD) ?無創(chuàng) ， 檢查費用低 ， 可以到床邊檢查 ，對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞 、 血管痙攣 ， 或者側(cè)枝循環(huán)建立程度 的判斷有幫助 。 缺點是操作需要有一定的經(jīng)驗 ， 部分患者顳窗信號不好 ， 影響觀察和判斷 。 在開展血管內(nèi)治療 、 動脈內(nèi)溶栓 、 判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 。 ?(8)其他血管成像技術(shù) ?核磁血管成像 (MRA)、 C T血管成像 (CTA)等是無創(chuàng)或者微創(chuàng)的檢查 ， 對判斷受累血管 、 治療效果有一定的幫助 。多 為 MCA近段主干，少數(shù) 為頸 內(nèi) 動 脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 提示是 MCA遠段主干 、 各級分支或 ACA及分支閉塞引起的中 、 小梗死 。 可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 常見的有單純運動性輕偏癱 、 純感覺卒中 、 運動和感覺卒中 、 共濟失調(diào)輕偏癱 、 手笨拙 構(gòu)音障礙等 。 ?（ 一 ） 內(nèi)科綜合支持治療 (詳見腦出血 ) ?二 、 抗腦水腫 、 降顱壓 ?應(yīng)重視面積較大和／或易引致腦脊液循環(huán)障礙的腦梗死 (TACI、 部分 PACI或POCl)， 此類梗死可致腦水腫 、 顱壓升高 ， 嚴重者可致腦疝 、 死亡 。 降顱壓常選用甘露醇 、甘油果糖等高滲性脫水藥 ， 也可酌情選用速尿 、 白蛋白 。 脫水治療 注意監(jiān)測心肺功能和水電解質(zhì)酸堿平衡 ， 警惕腎功能損害 。 ?(三 )改善腦血循環(huán) ?1． 溶栓治療 ?大多數(shù)腦梗死是由于血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞所致 ， 因此治療的關(guān)鍵恢復(fù)或改善缺血組織的灌注 。 即使是腦梗死早期 ，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的 ，但及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織 ，避免組織的壞死 。因此 ， 應(yīng)該重視建立診治的綠色通道 ，提高治 療效果 。 ?(7)血糖濃度 50mg／ dl() ?(8)沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng) ?(9)CT沒有明顯腦梗死征象 ?(10)病人或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險 ， 需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書 ?2)靜脈溶栓 ?(1)重組組織纖溶酶元激活物 (rtPA) ?已經(jīng)有研究驗證 rtPA靜脈溶栓效果和副作用 i證明早期溶栓治療效果是 肯定的 。 ?急性缺血性卒中靜脈 rtPA溶栓治療方案如下： ?① 點滴劑量為 0． 9mg／ kg(最大劑量為90mg)， 以上推完 ， 余量 60分鐘點滴完 ?②收到重癥監(jiān)護病房或者卒中單元 ?③ 靜脈點滴 rtPA過程中每 15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分 ， 6小時內(nèi)每 30分鐘檢查一次 ， 此后每小時檢查一次 。 使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi) ， 或者低于這個范圍 。 另一種方法為開始劑量推注 ， 此后連續(xù)點滴或泵入 ，劑量為 2～ 8mg／ min。 ?⑧ 舒 張壓 大于 140mmHg開始使用硝普 鈉 。 ?溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥出血。 ?(2)鏈激酶 ?有 3個研究因為治療期間患者的結(jié)果不好或者死亡率增加而終止 。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 ?(3)尿激酶 ?我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病 6小時以內(nèi)的急性腦梗 死有旨定的效果 。 適應(yīng)證：年齡小于 75歲；發(fā)病 6小時內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶：神志清楚或輕度嗜睡 ， 無昏睡 、 昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在 180／100mmHg以下；排除 TIA。 但尚需行更大樣本的臨床試驗 ， 以進一步提高療效和安全性 。 ? 3)動脈溶栓 ? 動脈溶樘是治療急性腦梗死的另一條途徑 ， 已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率 、 安全性 、 使用藥物類型等方面：但是至今尚無肯走的結(jié)論 。血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。 90天時Rahkin評分 02的患者在 rproUK治療組為 40％，對照組 25％， 統(tǒng)計 學(xué)有 顯著意 義 (p=)(Ⅰ 級 )。 2 4小時顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重的患者 ， 在 rproUK治療組中為 l0％ ， 對照組為 2％ (p=)。 ?有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ，再給動脈溶栓 ， 可以加快給藥的時間窗 ， 增加血管再通率 ， 也比較安 全 。 但是 ， 使用較多的是 rtPA,在我國使用最多的是尿激酶 。但是 ， 確實是溶栓的另一條途徑 。 ?建議： ?a)在急性腦梗死發(fā)病 3小時內(nèi) ， 可以靜脈使用 rtPA進行溶栓治療 。 ?b） 6小時內(nèi)靜脈使用尿激酶溶栓 ， 應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進行 ， 選擇病人應(yīng)該更嚴格 。 對于基底動脈血栓形成 ， 溶栓的時間床可以適當放寬 。 ?e)超過時間窗溶栓不會增加治療效果 ，反而增加出血并發(fā)癥 ， 建議不要使用 。 蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平 。 另外還有一個實驗得到同樣的結(jié)果 。 ?2)降纖酶 ?我國有 2個較大樣本的研究顯示降纖酶也可以有效降低血漿纖維蛋白原水平 ，對近期神經(jīng)功能有改善 。 ? 抗凝治療 ?抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)和防止血栓的延長 ， 防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成 ，保證側(cè)枝循環(huán) 。 對使用什么類型的抗 凝劑 、 抗凝到什么水平 、 給藥途徑 、治療持續(xù)時間 、 開始是否給負荷劑量等問題均未達成共識 。 香港的研究顯示皮下注射低分子肝素治療缺血性卒中 l0天 。 但是 ， 另一個相似研究沒有陽性結(jié)果 。 ? 2)類 肝素 ?研究顯示類肝素沒有減少卒中復(fù)發(fā)率 ，也沒有緩解病情的發(fā)展 。 ?3)抗凝作為輔助治療 ?靜脈使用 rtPA后的 2 4小時內(nèi)使用抗凝和抗血小板聚集藥物仍有爭議 。 對防止血管再閉塞 的作用尚無定論 。 抗凝對大血管動脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒申可能有效 ， 但是還需要更多的研究驗證 。 ?溶栓后 2 4小時內(nèi)不主張使用抗凝治 療 。 ?建議： ? 心源性梗死患者容易出現(xiàn)卒中的復(fù)發(fā) ， 建議使用抗凝治療 ， 但是開始使用時間不宜太早 ， 發(fā)病 2周后開始使用比較安全 。 ? ?已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 ，還有一些研究正在進行 。癥狀性腦出血輕度增加 。 但是 ， 也有研究顯示 ， 長期預(yù)后沒有改善 。小樣本的研究顯示這類制劑還是安全的 。 ?(2)阿司匹林不能取代其他卒中急性期用藥 ， 尤其是溶栓治療 。 ?擴容升壓 ?經(jīng)使用這些方法治療急性缺血性腦 卒中還沒有得到結(jié)論 ， 但是多數(shù)研究結(jié)果是陰性的 。 使用這一類治療要密切監(jiān)測 ，避免研究的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或者心血管的并發(fā)癥 ， 如加重腦水腫 ， 引起心功能衰竭等 。 ? 中藥治療 ?動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參 、 川芎 、 三七 、葛根素 、 銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集 、 抗凝 、 改善腦血流 、 降低血粘滯度 ，以及具有神經(jīng)保護作用 。 但是 ， 目前沒有大樣本 ， 隨機對照研究顯示臨床效果和安全性 。 有一些研究樣本量足夠大 ， 設(shè)計也很好 。 ?這些研究包括觀察了鈣通道阻斷劑 、NMDA受體拮抗劑 、 谷氨酸鹽拮抗劑 、GABA激動劑 、 氨基乙酸位拮抗劑 ， 以及胞二磷膽堿等均沒有成功的報道 。 但是臨床研究結(jié)果陰性 ， 這些藥物包括 FGF,節(jié)苷脂 ， 低溫可能是有前途的治療 ， 有關(guān)研 究正在進行 。 ?總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是尚沒有成功的臨床研究。 但是 ， 急性期手術(shù)使血管突然開放 ， 加重腦水腫 ， 容易引起繼發(fā)性腦出血 ， 在大面積梗死的患者更容易出現(xiàn) 。 受益者多是輕度至中度卒中的患者 。 也有一些好的的報道 。 ? 總之 ， 從目前的資料看急性缺血性 腦卒中進行緊急的血管內(nèi)膜切除術(shù)或者其他手術(shù)治療風(fēng)險很大 ， 對預(yù)后幫助也不大 ， 弊大于利 。這些技術(shù)包括：直接血栓內(nèi)球囊機械擴張 、 大腦中動脈內(nèi)機械清除血栓 、堵塞的 血管血栓內(nèi)放置 支架 、 血栓切除 、 激光輔助溶栓 、 多普勒超聲輔助溶栓等等 。 但是 ， 均沒有對照研究其安全性和療效 。發(fā)病率為 60～ 80/10萬人口 /年 ， 在我國占急性腦血管病酌 30％ 左右 。 在腦出血中 ，大腦半球出血約占 80％ ， 腦干和小腦出血約占 20％ 。 腦出血的治療主要是及時清除血腫 、 積極降低顱內(nèi)壓 、 保護血腫周圍腦組織 。 ? 2． 輔助檢查 ?(1)血液檢查 可有白細胞增高 ， 血 ?血糖升高等； ?(2)影像學(xué)檢查 ?1)頭顱 CT掃描：可準確 、 清楚地顯示腦出血的部位 、 出血量 、 占位效應(yīng) 、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況 。 ?2)頭顱 MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長 ， 完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白(HbO2)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白 (DHb)及正鐵血紅蛋白 (MHb)， 紅細胞破碎后 ，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài) ， 最終成為含鐵血黃素 。 對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于 MRI， 但 MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程 ， 對某些腦出血患者的病因探