【正文】 t of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Swedish Aspirin LowDose Trial(SALT) EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group Thrombosis prevention trial: randomised trial of lowintensity oral anticoagulation with warfarin and lowdose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. HOT Study The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Summary 利于阿司匹林 利于安慰劑 McQuaid KR, et al. Am J Med 2022, 119:624638 每治療 769例患者 1年發(fā)生 1次大出血 20221014 50 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 –14 心血管病事件發(fā)生率 （每1000例患者） –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 獲益 風(fēng)險(xiǎn) –12‰ P –‰ P –‰ P –‰ P –‰ P= +‰ P 阿司匹林治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 16項(xiàng)試驗(yàn) 55 462名患者，阿司匹林平均 273mg/d，平均治療 37個(gè)月 He J, et al. JAMA 1998, 280:19301935 20221014 51 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 ACCF/ACG/AHA專家共識(shí) 對(duì)于心血管高?；颊撸L(zhǎng)期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險(xiǎn)性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 20221014 52 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 療效 可能發(fā)生的 不良反應(yīng) ？ 20221014 53 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 評(píng)估： 預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)人群消化道不良反應(yīng) 潰瘍并發(fā)癥病史 潰瘍病（非出血性）病史 消化道出血 雙重抗血小板治療 同時(shí)接受抗凝治療 需要抗血小板治療 評(píng)估消化道危險(xiǎn)因素 檢測(cè)幽門螺桿菌，若有感染需治療 PPI 1種以上危險(xiǎn)因素： 年齡 ≥60歲 使用皮質(zhì)類固醇 消化不良或胃食管反流癥狀 PPI 是 是 否 是 是 20221014 54 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 阿司匹林的安全性 ? 患者教育 ： ? 注意消化道出血的早期征象，如黑便； ? 把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后 7天停服 20221014 55 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 雙嘧達(dá)莫 (dipyridamole) ? 抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP增多，后者抑制 TXA2形成、增加前列環(huán)素（ PGI2）活性 ? 口服吸收迅速，血藥濃度波動(dòng)大 ? 100mg，一天 4次 20221014 56 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 雙嘧達(dá)莫 (dipyridamole, DPA) ? 潘生丁 20221014 57 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 雙嘧達(dá)莫 ? 單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯； 和阿司匹林合用 ，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦） ? 緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量 ASA 可加強(qiáng)其藥理作用，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA 和 DPA 緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。 20221014 62 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 氯吡格雷（ clopidogrel） ? 結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用 ? 氯吡格雷經(jīng)氧化生成 2氧基 氯吡格雷，繼之水解形成活性代謝物 ? 常用劑量： 75mg/d ? 應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷 20221014 63 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 氯吡格雷 20221014 64 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 氯吡格雷的安全性 ? 不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕 ? 血液：出血，紫癜等 ? 胃腸道：惡心、胃腸道出血等 ? 皮膚：皮疹 ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈 ? 相互作用： ? 與華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險(xiǎn) ? 與 PPI合用， PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用 20221014 65 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 PPI與氯吡格雷的相互作用 既往無心血管事件 的患者 既往有心血管事件 的患者 2 1 . 23 2 . 50102030402 6 . 23 9 . 801020304050Odd Ratio 95%CI ~ Odd Ratio 95%CI ~ 回顧性隊(duì)列研究（ n=14383），隨訪 1年氯吡格雷組 9862例，氯吡格雷 +PPI組 4521例 主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、 CABG Circulation. 2022。 20221014 67 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 抗血小板藥物比較 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2022. ASA 100mg 13337 ASA 100325mg 43489 ASA 325mg 1409 雙嘧達(dá)莫 3304 氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 22501 口服 GP IIb/IIIa 20529 出血事件發(fā)生率（%） 患者數(shù) 0 1 2 3 4 5 6 薈萃分析： 19882022年發(fā)表的 51個(gè)臨床試驗(yàn)，共 338191例患者 20221014 68 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 TIA抗血小板藥物治療小結(jié) ? 大多數(shù) TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為 50～ 300mg/d ? 也可使用小劑量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁緩釋劑（ 200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2 次 /d。 ? 對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的 TIA 患者，推薦使用抗凝治療 ? TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療 20221014 71 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 TIA降纖治療 ? 考慮降纖治療 : ? 存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高 ? 頻繁發(fā)作 ? 治療藥物： ? 選用巴曲酶或降纖酶 20221014 72 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 TIA 改善血循環(huán) ? 原理：與腦血管痙攣有關(guān) ? 治療藥物： ? 鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平 ? 己酮可可堿 ? 氫化麥角堿 ? 尚無定論 20221014 73 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 腦梗死 （ Cerebral Infarction ） 腦梗死 ? 由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化 ? 根據(jù)引起血管閉塞的原因不同，可分為： ? 腦血栓形成 ? 腦栓塞 20221014 75 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 腦血栓 (Cerebral Thrombosis) ? 指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的 動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓 ，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 20221014 79 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 腦栓塞 ? 栓子來源： ? 風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落； ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落； ? 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落 20221014 80 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 腦血栓和腦栓塞 腦血栓形成 腦栓塞 好發(fā)年齡 60歲以上 青壯年 主要病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化 風(fēng)濕性心瓣膜病 起病方式 較緩（ h or d） 最急（ s or min） 起病時(shí)血壓 正常或低 多正常 好發(fā)部位 腦內(nèi)各大動(dòng)脈分支 大腦中動(dòng)脈 全腦癥狀 無或輕 有但短暫 局灶性腦損害 有 有 頭 CT 低密度灶 低密度灶內(nèi)可有出血 20221014 81 北京大學(xué)藥學(xué)院 聶 急性腦梗死病灶 缺血半暗帶 ? 有部分血液供應(yīng)，神經(jīng)元可逆性損傷； 再灌注時(shí)間窗 ? 腦梗死區(qū)血流再通后，氧、葡萄糖供應(yīng)，腦組織損傷理應(yīng)恢復(fù)，然而，實(shí)際上并非如此，存在有效時(shí)間 ； 再灌