【正文】 發(fā)生一起有害氣體中毒事故。 檢修人員更換酸氣快切閥時(shí)，致使酸氣管道上的盲板脫落， 有毒有害氣體進(jìn)入爐內(nèi)。 建安公司現(xiàn)場(chǎng)工作人員未辦理 《 受限空間安全作業(yè)證 》 ，違 章進(jìn)入爐內(nèi)作業(yè)。 事故直接原因 現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。 方案措施不細(xì)。氨硫系統(tǒng)檢修分段進(jìn)行，每道工序沒(méi)有嚴(yán)格的交接、驗(yàn)收制度。 培訓(xùn)教育缺失。 防護(hù)意識(shí)滯后。日常防護(hù)教育培訓(xùn)工作開展不力。焦化集團(tuán)各級(jí)干部對(duì) “ 三必須、四熟悉、帶班值班、走動(dòng)管理、包片管理 ” 等制度落實(shí)不到位，考核不嚴(yán)格。酸氣管道盲板脫落、施工程序不符、沒(méi)辦理作業(yè)證等情況沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和查處； 安全監(jiān)督不力。焦化一回收車間、建安公司、德力信公司施工時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失。 加強(qiáng)各類檢修管理 （ 1）嚴(yán)格檢修項(xiàng)目審批管理。 （ 3）加強(qiáng)檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理。 （ 5）加強(qiáng)委外檢修隊(duì)伍管理。 提升干部職工素質(zhì)， 切實(shí)轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。該起事故是一起責(zé)任事故，事故造成一名員工輕微燙傷。 事故間接原因 檢修時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行停電掛牌制度。 加強(qiáng)教育培訓(xùn)和交接班管理，開展安全確認(rèn)。 防范措施 案例十：皮帶絞傷手臂事故 2023年 8月 18日，五麟煤焦儲(chǔ)煤篩焦車間焦皮帶操作工在清理機(jī)尾滾筒上的焦粉時(shí)，手被轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)尾滾筒絞入，導(dǎo)致皮肉撕裂、手筋拉斷一根。 安全自保意識(shí)差，違章在皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)中清理皮帶滾筒清理； 職工安全教育培訓(xùn)效果差，職工安全意識(shí)淡??； 現(xiàn)場(chǎng)管理不力。 結(jié)合崗位危險(xiǎn)因素開展安全教育培訓(xùn)，并在基層日常培訓(xùn)中深入剖析，提高職工安全意識(shí)和安全作業(yè)能力。 防范措施 案例十一：煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故 2023年 3月 18日，五麟煤焦冷鼓工段發(fā)生一起煤氣鼓風(fēng)機(jī)油泵停軸瓦燒毀事故。 事故直接原因 更換冷鼓工段 DCS系統(tǒng)，在倒線的過(guò)程中，儀表工拖動(dòng)油泵控制電纜時(shí)，誤使油泵控制回路的控制線和屏蔽線短接，導(dǎo)致油泵控制回路保險(xiǎn)熔斷、控制回路失電、油泵停止工作；化產(chǎn)車間冷鼓工段操作工巡檢不到位，風(fēng)機(jī)在缺油的情況下運(yùn)行近 40分鐘 。 工作人員未查看油泵油壓等數(shù)據(jù)，安全意識(shí)淡薄。 加強(qiáng)巡檢、杜絕偷停和聯(lián)鎖失控現(xiàn)象。 各單位組織對(duì)本單位有關(guān)聯(lián)鎖的機(jī)械和電氣設(shè)備、儀表進(jìn)行一次 100%覆蓋的大檢查、大排查，不完好的聯(lián)鎖盡快組織修復(fù)。 操作工在滾動(dòng)膠桶時(shí)，使得揮發(fā)物質(zhì)散發(fā)，與裝膠前殘留空氣混合形成爆炸性氣體，同時(shí)操作工在密閉容器上動(dòng)火。 安全意識(shí)淡薄、安全知識(shí)不足，車間再教育培訓(xùn)不夠。 存放易燃易爆介質(zhì)的容器，在移動(dòng)時(shí)宜用平板車、叉車等運(yùn)輸工具，不得采用滾動(dòng)方式移動(dòng)，避免易燃?xì)怏w介質(zhì)加快擴(kuò)散速度、損壞容器或產(chǎn)生火星引發(fā)著火爆炸。 深入開展作業(yè)前的危險(xiǎn)因素辨識(shí)，采取針對(duì)性措施。 維修工在未確認(rèn)硫酸泵是否泄壓的情況下開始作業(yè)；維修工檢查硫酸泵作業(yè)時(shí)，既未提前穿防酸服、也未佩戴防酸手套和防護(hù)面罩等勞動(dòng)防護(hù)用品。 事故直接原因 事故間接原因 凡涉及酸堿、蒸汽、毒性介質(zhì)、高溫或高壓的氣體液體的設(shè)備管線等有毒有害的檢修，在檢修前必須停止設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、徹底泄壓并排凈內(nèi)部殘留有害物，同時(shí)正確穿戴好相關(guān)勞動(dòng)保護(hù)用品，保護(hù)好面部、身體及四肢，方可進(jìn)行操作或檢修。 防范措施 案例十四：熄焦泵電機(jī)燒毀事故 2023年 1月 17日， 西山煤氣化發(fā)生一起熄焦泵電機(jī)燒毀事故。 事故原因 加強(qiáng)設(shè)備入廠質(zhì)量關(guān)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。 煉焦車間加強(qiáng)設(shè)備監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反映并采取有效措施遏制事故發(fā)生。過(guò)位的托煤板擠壓焦側(cè)塌下的煤料，煤料中摻雜部分尾焦，在送煤餅的過(guò)程中將焦側(cè)爐門擠斷。 維修電工對(duì)新設(shè)備限位調(diào)整水平未達(dá)到要求。 在送煤過(guò)程中，到達(dá)減速區(qū)域時(shí)，及時(shí)將送煤檔位降到一檔，不能只靠限位信號(hào)來(lái)減速，避免限位不起作用，發(fā)生過(guò)位現(xiàn)象。 在炭化室運(yùn)行托煤板，測(cè)量托煤板與爐門的安全間距，明確運(yùn)行的數(shù)據(jù)，操作工在操作過(guò)程中要嚴(yán)格控制運(yùn)行位置和控制電流，杜絕類似事故的發(fā)生。 修改裝煤車安全生產(chǎn)操作規(guī)程，在特殊操作中制定送煤過(guò)程中焦側(cè)煤餅塌下后的應(yīng)急操作規(guī)程。 防范措施 案例十六：攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故 2023年 5月 1日，西山煤氣化煉焦車間發(fā)生一起攔焦車導(dǎo)煙系統(tǒng)事故 。 責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)規(guī)程貫徹不細(xì)。 攔焦車聯(lián)鎖裝置當(dāng)時(shí)處于解鎖狀態(tài)。 建議電工對(duì)攔焦車除塵系統(tǒng)限位和電液油缸行程進(jìn)行聯(lián)鎖整改。 調(diào)整攔焦車的聯(lián)鎖裝置。 熄焦車在準(zhǔn)備行車時(shí)空壓機(jī)自動(dòng)跳閘，導(dǎo)致熄焦車門打開，紅 焦落向涼焦臺(tái)。 崗位司機(jī)對(duì)熄焦車操作不熟練、性能不了解。 對(duì)機(jī)電部分的巡檢制度落實(shí)不到位。 涼焦臺(tái)操作工應(yīng)在放焦過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)紅焦飛濺的監(jiān)護(hù)，人員要保證監(jiān)護(hù)距離。 要求電工對(duì)關(guān)鍵部位重點(diǎn)進(jìn)行日查、日檢，以保證關(guān)鍵部位在處理后能正常、穩(wěn)定運(yùn)行，保證安全生產(chǎn)。 完善操作規(guī)程，加強(qiáng)管理，提高操作技能，將崗位 “ 四懂四會(huì) ” 落到實(shí)處。 防范措施 案例十八：機(jī)側(cè) 4爐 門框掛鉤斷裂事故 2023年 6月 7日，西山煤氣化發(fā)生一起機(jī)側(cè) 4爐門框掛鉤斷裂事故。 爐門與爐門掛鉤的公差為 10mm左右，左右間距為 5mm左右，且上橫鐵處沒(méi)有監(jiān)控設(shè)施，僅依靠爐門工目測(cè)來(lái)保證摘門及上門操作，而爐門工距上橫鐵觀察位置有 6m左右，目測(cè)無(wú)法觀察到 5mm位置的偏差（尤其是夜間光線不好，更看不清楚），存在指揮操作盲區(qū)。 4與 16炭化室對(duì)應(yīng)軌道接頭處，高低不平，摘門與上門時(shí)有溜車現(xiàn)象。 爐門工在摘門與上門的過(guò)程中要與推焦車司機(jī)密切配合好，保證對(duì)橫鐵的觀察和爐門掛鉤的確認(rèn)。 建議廠里安排對(duì)推焦車軌道標(biāo)高進(jìn)行重新測(cè)量，接口處進(jìn)行調(diào)節(jié)。 導(dǎo)煙車司機(jī)在蓋爐蓋時(shí)，未對(duì)正位置，且地面除塵站風(fēng)機(jī)未按規(guī)程繼續(xù)運(yùn)行 2030s后，再斷開與地面除塵站的連接，導(dǎo)致大量荒煤氣進(jìn)入導(dǎo)煙車內(nèi)，形成爆炸性混合氣體，遇明火發(fā)生爆炸。 煉焦車間日常管理不到位，個(gè)別職工操作過(guò)程有違章操作現(xiàn)象。 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行操作規(guī)程，裝完煤后，蓋好爐蓋，風(fēng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)行 30s。 爐頂操作人員定員要做到一人操作一人監(jiān)護(hù)。 裝煤或出焦過(guò)程中，嚴(yán)禁其他人員靠近，嚴(yán)禁人員上導(dǎo)煙車，嚴(yán)禁人員站在防爆口對(duì)面。 煉焦車間對(duì)地面除塵系統(tǒng)和導(dǎo)煙車進(jìn)行全面檢查。 管道嚴(yán)重腐蝕 巡線工責(zé)任心不強(qiáng)，巡線不到位，檢查不認(rèn)真。 業(yè)務(wù)科室日常監(jiān)管不嚴(yán)，考核不到位。 加強(qiáng)煤氣安全宣傳工作 ,提高用戶和管線周邊群眾的安全防范意識(shí)和安全常識(shí)。 相關(guān)職能部門加強(qiáng)日?？己?,加強(qiáng)巡線及抽水作業(yè)監(jiān)管及抽查力度。 防范措施 案例二十一：省安庫(kù)房著火事故 2023年 4月 26日 ，為盡快開始改擴(kuò)建工程項(xiàng)目綜合罐區(qū)的施工，省安裝公司需對(duì)其位于加工場(chǎng)地的庫(kù)房進(jìn)行騰庫(kù)，在騰庫(kù)過(guò)程中發(fā)生一起著火事故。 省安裝公司物資管理不嚴(yán)格 。 改擴(kuò)建施工現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)存在的消防安 全隱患。 加強(qiáng)物資管理，制定防范措施，防止事故發(fā)生。 加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)的管理。 加快消防系統(tǒng)的施工進(jìn)度。 防范措施 案例二十二：新脫硫系統(tǒng)出口爆炸著火事故 2023年 8月 19日，省安裝公司對(duì)西山煤氣化新脫硫綜合塔內(nèi)的施工缺陷進(jìn)行清除和施工漏項(xiàng)補(bǔ)充完善過(guò)程中，脫硫進(jìn)口處加裝排空管作業(yè)發(fā)生爆炸著火事故。 管內(nèi)爆炸沖擊波對(duì)出口盲板產(chǎn)生影響，造成盲板松動(dòng)，出現(xiàn)煤 氣滲漏現(xiàn)象，爆炸時(shí)明火引燃泄漏煤氣發(fā)生著火。 煤氣管線、設(shè)施的動(dòng)火作業(yè)，清洗、置換合格后，需降級(jí)動(dòng)火的作業(yè)，必須經(jīng)安全廠長(zhǎng)或總工程師書面批準(zhǔn)，方可按降級(jí)后動(dòng)火級(jí)別辦理許可手續(xù)，實(shí)施動(dòng)火。 容器上動(dòng)火作業(yè)時(shí)，容器內(nèi)不得有人同時(shí)進(jìn)行作業(yè)。 一級(jí)動(dòng)火、特殊動(dòng)火，按照技術(shù)規(guī)范和相關(guān)要求必須制定專項(xiàng)方案，方可辦理動(dòng)火證