【正文】 不良等 ）兩大因素中從大到小，從粗到細(xì)，由表及里，一層一層深入分析，則可得到。 魚(yú)刺圖分析步驟 魚(yú)刺圖作圖的注意事項(xiàng) ?魚(yú)刺圖分析要求全面羅列原因，層層剖析，分清主次，按邏輯關(guān)系作圖，切忌只是羅列表面現(xiàn)象。 31 2023/2/3 32 案例分析 大連“ ”爆炸漏油事故 基本情況 管目標(biāo) 7月 16日晚 18時(shí)許，大連市大連新港附近中石油的一條輸油管道發(fā)生爆炸起火。 基本情況 900mm管道爆炸 管目標(biāo) 7月 17日凌晨，大連市新港附近輸油管道爆炸引發(fā)的另一條 700毫米管道發(fā)生大火。 39 管目標(biāo) 7月 17日，消防隊(duì)員在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)撲火。當(dāng)日 10時(shí)，大連市政府召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，宣布大連新港輸油管道爆炸現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)油罐的所有閥門(mén)全部關(guān)閉，火勢(shì)基本撲滅，事故未造成人員傷亡。 管目標(biāo) 一、事故單位基本情況 國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司是中國(guó)石油大連中石油國(guó)際事業(yè)公司（ 80%股份）與大連港股份公司（ 20%股份）的合資企業(yè)，成立于 2023年 9月，注冊(cè)資金 1億元人民幣。國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司原油罐區(qū)內(nèi)建有 20個(gè)儲(chǔ)罐，庫(kù)存能力 185萬(wàn)立方米；周邊還有其他單位大量原油罐區(qū)、成品油罐區(qū)和液體化工產(chǎn)品罐區(qū)，儲(chǔ)存原油、成品油、苯、甲苯等危險(xiǎn)化學(xué)品。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 管目標(biāo) 二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 事故當(dāng)天，新加坡太平洋石油公司所屬 30萬(wàn)噸 “ 宇宙寶石 ”油輪在向國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司原油罐區(qū)卸送最終屬于中油燃料油股份有限公司（中國(guó)石油控股的下屬子公司）的原油。 輝盛達(dá)公司 安排 上海祥誠(chéng)商品檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)有限公司 大連分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)祥誠(chéng)公司）在國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司原油罐區(qū)輸油管道上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7 20時(shí)左右，祥誠(chéng)公司和輝盛達(dá)公司作業(yè)人員開(kāi)始通過(guò)原油罐區(qū)內(nèi)一條 輸油管道（內(nèi)徑 ）上的排空閥 ，向輸油管道中注入脫硫劑。 18時(shí)左右，在注入了 88立方米脫硫劑后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員加水對(duì)脫硫劑管路和泵進(jìn)行沖洗。事故導(dǎo)致 儲(chǔ)罐閥門(mén)無(wú)法及時(shí)關(guān)閉 ，火災(zāi)不斷擴(kuò)大。 事故造成 103號(hào)罐和周邊泵房及港區(qū)主要輸油管道嚴(yán)重?fù)p壞，部分原油流入附近海域。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 46 管目標(biāo) 四、事故原因初步分析： 經(jīng)初步分析，此次事故原因是： 在 “ 宇宙寶石 ” 油輪已暫停卸油作業(yè)的情況下，輝盛達(dá)公司和祥誠(chéng)公司繼續(xù)向輸油管道中注入含有強(qiáng)氧化劑的原油脫硫劑，造成輸油管道內(nèi)發(fā)生化學(xué)爆炸。 這起事故雖未造成人員傷亡，但大火持續(xù)燃燒 15個(gè)小時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備管道損毀嚴(yán)重， 周邊海域受到污染，社會(huì)影響重大 ，教訓(xùn)極為深刻。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 47 管目標(biāo) 五、事故暴露出以下主要問(wèn)題： 一是事故單位對(duì)所加入 原油脫硫劑的安全可靠性 沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)論證。 三是原油接卸過(guò)程中安全管理存在漏洞。 四是事故造成 電力系統(tǒng)損壞 ， 應(yīng)急和消防設(shè)施失效，罐區(qū)閥門(mén)無(wú)法關(guān)閉。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7 一要切實(shí)加強(qiáng)港口接卸油作業(yè)的安全管理。 二要加強(qiáng)對(duì)接卸油過(guò)程中采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備的安全論證和安全管理。凡加入有氧化劑成份添加劑的要立即停止作業(yè)。加劑裝置必須由取得相應(yīng)資質(zhì)的單位設(shè)計(jì)、制造、施工。 接卸油過(guò)程環(huán)節(jié)多、涉及單位多，稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致安全事故。要加強(qiáng)對(duì)特殊作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握相關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能，確保安全生產(chǎn)。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 管目標(biāo) （二）持續(xù)開(kāi)展隱患排查治理工作，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)安全管理與監(jiān)督，進(jìn)一步建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位事故隱患排查治理制度，持續(xù)深入地開(kāi)展隱患排查治理工作。對(duì)重大隱患要實(shí)行掛牌督辦，跟蹤落實(shí)。各地要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，督促有關(guān)企業(yè)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存設(shè)施的安全監(jiān)控， 特別是加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的安全管理，切實(shí)落實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化措施，保證安全生產(chǎn)。各地、各有關(guān)部門(mén)和單位要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好大型危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存基地和化工園區(qū)（集中區(qū)）的安全發(fā)展規(guī)劃，合理規(guī)劃危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲(chǔ)存布局，嚴(yán)格審查涉及易燃易爆、劇毒等危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目。 安監(jiān)總局、公安部關(guān)于“ 7要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)廠(chǎng)區(qū)和儲(chǔ)罐區(qū)消防設(shè)施的檢查，進(jìn)一步改進(jìn)管道、儲(chǔ)罐等設(shè)施的閥門(mén)系統(tǒng)，確保事故發(fā)生后能夠有效關(guān)閉；進(jìn)一步加強(qiáng)應(yīng)急管理，加強(qiáng)專(zhuān)兼職救援隊(duì)伍建設(shè)，組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練，健全完善應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展應(yīng)急演練；加強(qiáng)政府、部門(mén)與企業(yè)間的應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，確保預(yù)案銜接、隊(duì)伍聯(lián)動(dòng)、資源共享；加大投入，加強(qiáng)應(yīng)急裝備建設(shè)，提高應(yīng)對(duì)重特大、復(fù)雜事故的能力。與此同時(shí)，要加強(qiáng)應(yīng)急值守，完善應(yīng)急物資儲(chǔ)備，扎扎實(shí)實(shí)做好應(yīng)急管理各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，切實(shí)提高應(yīng)急管理水平。16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故情況的通報(bào) 大連“ ”爆炸漏油事故 51 危險(xiǎn)源辨識(shí) —— 魚(yú)刺圖（ 1） 輸油管爆炸 起火事故 管理缺陷 人的缺陷 環(huán)境缺陷 物的缺陷 危險(xiǎn)源辨識(shí) —— 魚(yú)刺圖 52 人的缺陷 指揮失誤 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不力 危險(xiǎn)源辨識(shí) —— 魚(yú)刺圖 正好管道壓力低了， 繼續(xù)加劑。 ◆ 作用： 發(fā)現(xiàn)不安全狀態(tài)、不安全行為以及管理缺陷的有效途徑。 查思想： 是否樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的方針 查管理： 安全管理的各項(xiàng)具體措施 查隱患： 檢查現(xiàn)場(chǎng)操作隱患 查整改： 檢查對(duì)上一次檢查出的問(wèn)題是否進(jìn)行整改 安全檢查 69 （ 3）安全檢查的形式和內(nèi)容 按檢查的性質(zhì)，安全檢查的形式可分為 ? 一般性檢查 ? 專(zhuān)業(yè)檢查 ? 季節(jié)性安全檢查 ? 節(jié)假日前后的檢查 安全檢查 安全檢查表 安全檢查表概念： ?安全檢查表是把工程、工藝、設(shè)備、操作環(huán)境、管理等方面的 不安全因素 ，以提問(wèn)的方式列成表格。 （ 1）提問(wèn)式 ： 檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容采用提問(wèn)方式進(jìn)行。 對(duì)照式一般格式： 安 全 檢 查 表 類(lèi)別 序號(hào) 檢查項(xiàng) 目 合格標(biāo)準(zhǔn) 檢查結(jié)果 備注 大類(lèi)分項(xiàng) 編號(hào) 檢查內(nèi)容 “ 合格”打“ √ ” “不合格”打“ ” 72 安全檢查表的形式 C 半定量打分法 式： ?半定量打分法一般格式： 安 全 檢 查 表 序 號(hào) 檢查項(xiàng)目和內(nèi)容 檢查結(jié)果 備注 可判分?jǐn)?shù) 判給分?jǐn)?shù) 檢查條款 01– 2– 3(低度危險(xiǎn) ) 01– 3– 5(中度危險(xiǎn) 01– 5– 7(高度危險(xiǎn) 總的滿(mǎn)分 總的判分 百分比 =總的分?jǐn)?shù) 247。 安全檢查表的內(nèi)容及要求 ① 根據(jù)不同的單位、對(duì)象和具體要求編制相應(yīng)的安全檢查表，可以實(shí)現(xiàn)安全檢查的 標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化 。 ③ 依據(jù)安全檢查表檢查，是監(jiān)督各項(xiàng)安全規(guī)章制度的實(shí)施、制止 “三違” 的有效方法。 ④ 安全檢查表 是安全教育的一種手段 。 ⑥ 安全檢查表能夠帶動(dòng)廣大干部職工認(rèn)真遵守安全紀(jì)律，提高安全意識(shí)，掌握安全知識(shí)，形成 全員管安全 的局面。 ?1 根據(jù)檢查周期不同 可分為 定期安全檢查表 和 不定期安全檢查表 。 ?3 根據(jù)檢查的使用對(duì)象不同 可分為項(xiàng)目 設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收、專(zhuān)業(yè)檢查、廠(chǎng)級(jí)安全檢查、車(chē)間安全檢查、工段或崗位安全等安全檢查表 。 此級(jí)安全檢查表供全廠(chǎng)性檢查用，也可供有關(guān)部門(mén)進(jìn)行安全性檢查或預(yù)防性檢查時(shí)使用。其內(nèi)容包括廠(chǎng)所屬各廠(chǎng)和有關(guān)部門(mén)的 安全設(shè)施、安全裝置、施工質(zhì)量、災(zāi)害預(yù)防、危險(xiǎn)品 (如炸藥、雷管等 ) 儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用，有關(guān)規(guī)程的制定及執(zhí)行情況。 此級(jí)安全檢查表供車(chē)間進(jìn)行定期或不定期安全性檢查和預(yù)防性檢查之用。 其內(nèi)容包括 各工序安全、設(shè)備布置運(yùn)行、施工質(zhì)量、災(zāi)害預(yù)防、通風(fēng)安全、粉塵防治、有毒有害氣體檢測(cè)、操作規(guī)程的編制與執(zhí)行情況 等。主要立足于 具體的地點(diǎn)或工序 。安全檢查表的內(nèi)容應(yīng)具體，文字應(yīng)簡(jiǎn)潔、明了和易解。 如對(duì)電氣設(shè)備、起重設(shè)備、壓力容器、特殊裝置與設(shè)施等的專(zhuān)業(yè)性檢查。 它的立足點(diǎn)是 專(zhuān)業(yè)性的 。 在設(shè)計(jì)前，為設(shè)計(jì)者提供設(shè)計(jì)用的安全檢查表就是為了在設(shè)計(jì)時(shí)能把安全問(wèn)題考慮進(jìn)去。 制定該表時(shí)，內(nèi)容應(yīng)系統(tǒng)、全面地提出設(shè)計(jì)項(xiàng)目所應(yīng)具備的 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)和安全要求 。 （ 2）事故案例和行業(yè)經(jīng)驗(yàn)。 （ 4）有關(guān)研究成果。 （ 2）建筑物。 （ 4）廠(chǎng)區(qū)。 （ 2）反應(yīng)。 （ 4）儀表。 （ 6）公用工程。 安全檢查表的編制與實(shí)施 B 編制安全檢查表主要主要內(nèi)容 ?（ 1）確定系統(tǒng) 指的是確定出所要檢查的對(duì)象，檢查的對(duì)象可大可小，它可以是 某一工序、某個(gè)工作地點(diǎn)、某一具體設(shè)備 等。在找危險(xiǎn)點(diǎn)時(shí)，可采用 系統(tǒng)安全分析法、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐等 分析尋找。 ?（ 4）檢查應(yīng)用 放到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施應(yīng)用、檢查時(shí)，要根據(jù)要點(diǎn)中所提出的內(nèi)容，一個(gè)一個(gè)的進(jìn)行核對(duì)，并作出相應(yīng)回答。 ?（ 6）反饋 (補(bǔ)充完善 ) 由于在安全檢查表的制作中，可能存在某些考慮不周的地方，所以，在檢查應(yīng)用過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)馬上向上匯報(bào)、反饋上去，進(jìn)行補(bǔ)充完善。 91 安全檢查表的編制與實(shí)施 92 D 編制安全檢查表應(yīng)注意事項(xiàng) 、管理人員、操作人員和安技人員深入現(xiàn)場(chǎng)共同編制； 、具體、明確，應(yīng)規(guī)定檢查方法，并有合格標(biāo)準(zhǔn)； ，各有側(cè)重，是不宜通用的； ； 、事件樹(shù)分析、預(yù)先危險(xiǎn)性分析和可操作性研究等方法結(jié)合進(jìn)行； 安全檢查表的編制與實(shí)施 93 ?事先編制 ， 有充分的時(shí)間組織有經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)編寫(xiě) ， 做到系統(tǒng)化 、 完整化 ， 不致于漏掉能導(dǎo)致危險(xiǎn)的關(guān)鍵因素 。 ?表的應(yīng)用方式是 有問(wèn)有答 ， 給人的印象深刻 ， 能起到安全教育的作用 。 ?簡(jiǎn)明易懂 ， 容易掌握 。 例 2：編制防止從腳手架上墜落事故的“對(duì)照式” SCL。 例 4 氣柜安全評(píng)價(jià)檢查表。 防火的內(nèi)容很多，所以，安全檢查的制定范圍也可能很廣。 在進(jìn)行汽車(chē)庫(kù)防火時(shí)，要做什么樣的安全檢查表，首先應(yīng) 確定出具體的系統(tǒng) 。 案例分析 95 ?（ 1）確定系統(tǒng) ── “手持滅火器”安全檢查表 當(dāng)系統(tǒng)確定以后，就應(yīng)針對(duì)所確定的系統(tǒng)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、安全要求等，找出系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)。 案例分析 97 ?（ 3）確定項(xiàng)目與內(nèi)容，編制成表 手持式滅火器安全檢查表 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 是 “ √ ” 否 “ ” 備注 1 2 3 4 5 手持滅火器的數(shù)量足夠嗎？ 任何人都能迅速看到滅火器嗎 ？ 通往滅火器的通道暢通無(wú)阻嗎 ？ 每個(gè)滅火器都有有效的檢查標(biāo)志嗎 ？ 滅火器對(duì)所要撲滅的火災(zāi)適用嗎？ 案例分析 提問(wèn)式 98 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 是 “ √ ” 否 “ ” 備注 6 7 8 9 都熟悉滅火器的操作嗎 ？ 禁止使用的四氯化碳滅火器已被其它類(lèi)型滅火器更換了嗎 ？ 在規(guī)定的所有地點(diǎn)都配備了滅火器嗎 ？ 滅火劑有可能凍結(jié)的滅火器采取了防凍措施嗎 ？ 案例分析 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 是 “ √ ” 否 “ ” 備注 10 11 12 能保證用過(guò)的或損壞的滅火器及時(shí)地更換嗎 ？ 每個(gè)人都知道自己工作區(qū)域內(nèi)滅火器放置何處嗎 ？ 汽車(chē)庫(kù)內(nèi)有必備的手持滅火器嗎 ？ 案例分析 例 2：編制防止從腳手架上墜落事故的“對(duì)照式” SCL。 根據(jù)冶金礦山安全規(guī)程，以及多年來(lái)事故教訓(xùn)，制定了冶金地下礦山安全檢查表，本表屬礦級(jí)安全檢查表，對(duì)冶金地下礦山的設(shè)備、要害部位、安全設(shè)施、操作管理等進(jìn)行安全檢查。 一處泄漏扣 2分 10 2 各節(jié)水封槽保持滿(mǎn)水，水槽保持少量溢流水。 達(dá)不到要求不得分 20 4 各節(jié)之間防靜電連接完好、可靠。 達(dá)不到要求不得分 10 6 配備可燃性氣體檢測(cè)報(bào)警器，定期校驗(yàn)，保證完好。 一個(gè)不準(zhǔn)確不得分 20 合計(jì) 100 小 結(jié) 目的 ：檢查系統(tǒng)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求 適用范圍 ：從設(shè)計(jì) 、 建設(shè)一直到生產(chǎn)各個(gè)階段 使用方法 ：有經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)人員協(xié)同編制 ， 經(jīng)常使用 資料準(zhǔn)備 ：有關(guān)規(guī)范 、 標(biāo)準(zhǔn) 人力 、 時(shí)間 ：最經(jīng)濟(jì) 效果 ：定性 ， 辨識(shí)危險(xiǎn)性并使系統(tǒng)保持與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定一致 ？ （比如工地、校園、寢室等），編制一份安全檢查表。 故障是指系統(tǒng)或元素在運(yùn)行過(guò)程中，不能達(dá)到設(shè)計(jì)規(guī)定的要求，