【正文】 標(biāo) 績(jī) 效 獎(jiǎng) 勵(lì) 目標(biāo)管理：培 養(yǎng) 下 屬 考 核 綜 合 等 級(jí) 評(píng) 定 培 訓(xùn) 計(jì) 劃 核 心 結(jié) 果 目 標(biāo) 設(shè) 置 標(biāo) 準(zhǔn) 目標(biāo)金字塔 妥善利用每一天 月 /周 /日即時(shí)目標(biāo) 短期目標(biāo) 中期目標(biāo) 長(zhǎng)期目標(biāo) 終級(jí)目標(biāo) 13年 35年 510年 組織總目標(biāo) 分公司目標(biāo) 部門目標(biāo) 個(gè)體目標(biāo) （五）高質(zhì)量的核心要素 —— 標(biāo)準(zhǔn)化工作和規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化工作 ◆ 什么是標(biāo)準(zhǔn) 按照我國(guó)國(guó)家質(zhì)量管理協(xié)會(huì)的定義 ， 標(biāo)準(zhǔn)就是對(duì)重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定 。 ◆ 標(biāo)準(zhǔn)化 —— 按照 ISO國(guó)際組織的定義 ， 標(biāo)準(zhǔn)化是指 在經(jīng)濟(jì) 、 技術(shù) 、 科學(xué)和管理等社會(huì)實(shí)踐中 ， 對(duì)重復(fù)性事物和概念通過(guò)制定發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一 ， 以獲得最佳秩序和社會(huì)效益 。 ? 標(biāo)準(zhǔn)化 是提高產(chǎn)品質(zhì)量和發(fā)展產(chǎn)品品種的重要手段 。 產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為質(zhì)量管理提供了目標(biāo) ， 同時(shí)又起到揭示差距 、 鞭策后進(jìn)的作用 。 （三）制定和實(shí)施全面質(zhì)量管理的戓略計(jì)劃 ? 推行 全面質(zhì)量管理 前 ， 首先應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的戰(zhàn)略計(jì)劃： ? 培養(yǎng)全組織的質(zhì)量和質(zhì)量管理觀念 ? 建立內(nèi)部與外部合作伙伴的關(guān)系 ? 建立以顧客需求為依據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ? 實(shí)施質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育 ? 建立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) ? 測(cè)算質(zhì)量達(dá)標(biāo)的成本 （四）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系 ? 好的戰(zhàn)略只有落實(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)的執(zhí)行上 ， 才能真正地發(fā)揮作用 ? 制訂或選用醫(yī)教科研等各種標(biāo)準(zhǔn)體系 ， 并要求全員在全方位 、 全過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行 ， 才能在醫(yī)院整體的運(yùn)作過(guò)程中衡量資源的有效性和高效性 。要幫助員工提升執(zhí)行到位的能力 ， 培訓(xùn)員工實(shí)用 、 高效的執(zhí)行能力；使醫(yī)院戰(zhàn)略真正地發(fā)揮作用 ， 同時(shí)又能幫助員工實(shí)現(xiàn)個(gè)人能力的快速提升 ， 擁有更大的發(fā)展空間 。是全面質(zhì)量管理的核心任務(wù) 。 （六）規(guī)范化管理 ? 對(duì)醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過(guò)程按專業(yè)流程 、 指南進(jìn)行規(guī)范化管理 。 ? 規(guī)范化管理是指在管理的過(guò)程中 ， 要充分體現(xiàn)人 在企業(yè)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)體系的價(jià)值 ， 是在對(duì)人的本質(zhì)特性準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上 ， 通過(guò)確立一套價(jià)值觀念體系來(lái)引導(dǎo)下屬員工的意志行為選擇 。 ? 全面質(zhì)量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴(yán)格執(zhí)行 。 醫(yī)院高層管理者：要具有強(qiáng)烈責(zé)任感和使命感 ， 闡明企業(yè)存在的價(jià)值 ， 確立醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo) ， 建立組織內(nèi)外的溝通渠道 ， 以及在質(zhì)量控制與病人對(duì)質(zhì)量的要求和病人期望值之間建立密切的聯(lián)系和起橋梁作用； 中層管理人員：要推動(dòng)醫(yī)院在各方面的改進(jìn)和發(fā)展，要肩負(fù)重任，成為醫(yī)院獲得成功的柱石，并承擔(dān)具體項(xiàng)目的管理責(zé)任，負(fù)責(zé)跨職能部門的交流，以及確保醫(yī)院內(nèi)部的工作質(zhì)量符合或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)。 （八）提升醫(yī)療管理質(zhì)量的三大時(shí)控 A. 事 先 控 制 制定目標(biāo) 制定標(biāo)準(zhǔn) 制定工作工作制度 、 崗位職責(zé) 制定診療規(guī)范 、 規(guī)程 、 醫(yī)療流程；操作技術(shù)常規(guī) 危機(jī)與突發(fā)事件的應(yīng)急培訓(xùn)與演練 制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)質(zhì)控體系 全員崗前培訓(xùn) 、 嚴(yán)格考評(píng)員工 完善各種應(yīng)急預(yù)案與實(shí)施方案 制定工作紀(jì)律 持證上崗 B. 過(guò) 程（事中） 控 制 病人分診 專病專治 、 專科收治 、 ?？铺幚? 規(guī)范診療流程 實(shí)施臨床路徑 單病種管理 落實(shí)核心制度 建立與實(shí)施重要病人管理預(yù)案 強(qiáng)化 “ 三早 ” 管理：早發(fā)現(xiàn) 、 早診斷 、 早治療 強(qiáng)化各級(jí)診療服務(wù)崗位的責(zé)任心 完善病案管理 1 及時(shí) 、 積極應(yīng)對(duì)和處理各種事件 C. 事 后 控 制 完善病歷質(zhì)量質(zhì)控與管理 病人隨訪 保護(hù)醫(yī)護(hù)人員 重要病歷的討論 、 總結(jié) 逐級(jí)接洽 、 實(shí)時(shí)報(bào)告 、 準(zhǔn)確記錄 按法規(guī)及時(shí) 、 積極 、 規(guī)范處理糾紛事件 重反思 、 輕處罰 吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 建立醫(yī)護(hù)警示制度 保留 、 收集 、 完善各種證據(jù) 1 歸檔管理 質(zhì) 控 流 程 ? Plan 計(jì)劃 醫(yī)院已經(jīng)識(shí)別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些 ？ ? Teach 培訓(xùn) 醫(yī)院 （ 人力資源部門 ） 與員工 /志愿者之間在承擔(dān)角色和責(zé)任中是 如何溝通的 ？ ? Implement 執(zhí)行 為最大限度減少對(duì)患者 、 訪問(wèn)者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響 ， 醫(yī)院執(zhí)行流 程和控制措施 （ 人員 、 物品 ） 有哪些 ？ ? Respond 反饋 醫(yī)院對(duì)某個(gè) FMS事件 /失誤的反饋過(guò)程是怎樣的 ？ 醫(yī)院內(nèi)部 FMS問(wèn)題 、 事件和 （ 或 ） 失誤報(bào)告的過(guò)程 、 時(shí)機(jī)和對(duì)象 ？ ? Monitor 監(jiān)測(cè) 醫(yī)院是如何監(jiān)測(cè) FMS 績(jī)效的 （ 包括人員活動(dòng)和物品層面 ） 在過(guò)去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測(cè)活動(dòng)有哪些 ？ ? Improve 改進(jìn) 現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的 FMS 問(wèn)題有哪些 ？ 針對(duì) FMS監(jiān)測(cè)活動(dòng)結(jié)果已經(jīng)采取的行動(dòng)有哪些 ？ （九）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程 ? 醫(yī)療服務(wù)包括 對(duì)患者進(jìn)行 診斷 、 治療 、 防疫 、 接生 、 計(jì)劃生育方面的服務(wù) ， 以及與之相關(guān)的提供 藥品 、 醫(yī)療用具 、 病房住宿和 伙食 等的業(yè)務(wù) 。 優(yōu)化就診前階段的服務(wù) ? 就診前的服務(wù) —— 是指患者在進(jìn)行治療前所獲得的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù) ， 主要包括給患者提供本機(jī)構(gòu)充分的信息 、 預(yù)約服務(wù)及導(dǎo)診服務(wù)等 。 ? 在此階段 ， 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理的有序性 、 服務(wù)流程的科學(xué)性 、 溝通方式的有效性是該階段的基本要求 。 診療后階段的服務(wù) 投訴抱怨渠道的暢通性 診療后跟蹤隨訪接觸度 對(duì)口頭宣傳的激勵(lì) ? 醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的表現(xiàn) 把病人當(dāng)親人； 對(duì)患者的問(wèn)題迅速做出反應(yīng)； 簡(jiǎn)化服務(wù)流程 ， 可及性服務(wù) ， 及時(shí)隨訪； 為患者提供個(gè)性化服務(wù)； 對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出可靠承諾； 精誠(chéng)合作 ， 能共同對(duì)患者負(fù)責(zé)； 盡力為患者盡善盡美的服務(wù)； 關(guān)注與尊重每一位病人； 全員真誠(chéng) 、 禮貌 、 文明 、 體貼對(duì)待每一位患者； 科學(xué)的處置 （ 診療 ） —— 避免過(guò)度與不足； 1 時(shí)時(shí)處處為病人著想 ， 讓病人的錢發(fā)揮最大效用； 1 讓病人選擇 、 參與診療與安全； 1 建立長(zhǎng)期互動(dòng) 、 互信的良好醫(yī)患關(guān)系 。 ? 提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量要素 ? 人員素質(zhì) ? 醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)功能 ? 醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施空間 ? 醫(yī)療設(shè)備 ? 藥品和物資 ? 時(shí)間的掌握和利用 ? 信息 ? ● 提高環(huán)節(jié)質(zhì)量 ? 門急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán) ? 住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán) ? 院內(nèi)行政后勤服務(wù)質(zhì)量環(huán) ? ● 提升終末質(zhì)量 ? 入出院診斷符合率 ? 三日確診率 ? 平均住院日 ? 醫(yī)療轉(zhuǎn)歸情況 ? 院內(nèi)感染率 ? 醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo) ? 病人滿意度 （十一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源 、 財(cái)務(wù)管理 、 醫(yī)院的管理制度 、 醫(yī)院環(huán)境 、 設(shè)施 、 醫(yī)療設(shè)備 、 業(yè)務(wù)技術(shù) 、 藥品供應(yīng) 、 后勤保障 、 信息方面的管理 ， 是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)和最基本的結(jié)構(gòu) 。 （ 2） 人力資源管理 ：按照醫(yī)院等級(jí)與規(guī)模要求 ， 合理設(shè)置科室 ， 配置人員與設(shè)備 ，做到合理 、 高效 、 優(yōu)質(zhì)服務(wù) ， 充分調(diào)動(dòng)人員的積極性 。 （ 4） 改善服務(wù)流程 ：為病人提供快捷 、 安全 、 優(yōu)質(zhì) 、 高效 、 價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 。 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)量 直接影響到醫(yī)療實(shí)時(shí)質(zhì)量 、 臨床療效和病人的生命安全 。 每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán) ， 自覺(jué)履職 ， 自覺(jué)接受院 、 科兩級(jí)檢查 ， 使院科兩級(jí)質(zhì)控工作要落到實(shí)處 。 科主任 、 護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人 ， 要狠抓落實(shí) 。 7） 規(guī)范病歷書寫和管理 ：及時(shí) 、 客觀 、 真實(shí) 、 準(zhǔn)確 、 規(guī)范 、 完整書寫病歷 ， 上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名 ， 按時(shí)歸檔 ， 妥善保存 ， 歸檔病例不得修改 、 返回 ， 原則上不借閱 。 9） 實(shí)施精細(xì)化的 “ 零缺陷 ” 管理： ? 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化 、 科學(xué)管理 ， 防止差錯(cuò)事故發(fā)生 。 克勞士比 : 在 1984年的 《 質(zhì)量無(wú)淚 》 一書中 ， 對(duì)質(zhì)量管理進(jìn)行了定義：質(zhì)量就是滿足需要的程度 ， 質(zhì)量來(lái)源于預(yù)防 ， 而質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是 “ 零缺陷 ” ； ? 中國(guó)華據(jù)醫(yī)療評(píng)估信息技術(shù) （ 衛(wèi)生部委托研發(fā)項(xiàng)目 ） ：國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化 、 規(guī)范化 、 精細(xì)化管理 、 監(jiān)測(cè) 、 統(tǒng)計(jì) 、 分析 、 評(píng)估 、警示 、 干預(yù)與監(jiān)控的高度現(xiàn)代化的信息技術(shù) ， 進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療 ， 完善與成就醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化的 “ 零缺陷 ” 管理 。 11） 抓好特色科室 、 重點(diǎn) 科室質(zhì)量管理 ， 提高診斷 、 治療 、 護(hù)理質(zhì)量 。 13） 方便病人 ：病人出院結(jié)帳時(shí) ， 帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì) ， 禁止病人參與核對(duì)工作 ， 杜絕病人往返走動(dòng) 。 ? 做好全面質(zhì)量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng) ， 并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù) ， 對(duì)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化的統(tǒng)計(jì) 、 分析 、 評(píng)價(jià) 、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用 （十二）嚴(yán)格科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 依 法 執(zhí) 業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入 醫(yī)療護(hù)理規(guī) 范 與 安 全的服務(wù)質(zhì)量 病 種 質(zhì) 量 控 制 醫(yī) 療 核 心 制 度 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 人 力 資 源 配 備 管 理 合 理 用 藥 管 理 合 理 用 血 管 理 質(zhì) 量 管 理與質(zhì) 量 監(jiān) 控 服 務(wù) 品 質(zhì) 調(diào) 查 1 質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) （十三）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理 目的 ? 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理 ， 建立正常 、 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?， 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全 ， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生 ， 促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平 、 綜合管理水平不斷提高 ， 增強(qiáng)醫(yī)院的綜合能力 。 ? 通過(guò)全面質(zhì)量管理 ， 使醫(yī)院綜合質(zhì)量達(dá)到并保持國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平 。 （ 1） 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成 ， 院長(zhǎng)任主任 ， 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者 。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息； 其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作 （ 2）醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控 1） 醫(yī)務(wù) 、 質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo) ， 對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 。 3） 抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量 ， 提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào) 。 5） 每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果 ， 以便與績(jī)效掛鉤 。 負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律 、 法規(guī) 、 醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章 。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組架構(gòu)與工作內(nèi)容：科主任是第一責(zé)任者 。 2） 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì) ， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī) 、 藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施 ， 責(zé)任落實(shí)到個(gè)人 ， 與績(jī)效工資掛鉤 。 4） 參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議 ， 反映問(wèn)題 。 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理制度； 開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； 制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施； 定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估 ， 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán) 節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施； 對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律 、 法規(guī) 、 規(guī) 章制度 、 技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育； 按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息 （ 4）醫(yī)務(wù)人員自我管理 ? 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德 ， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律 、 法規(guī) 、 規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí) ， 規(guī)范臨床診療行為 ， 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)要求 ， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 。 1） 門診各級(jí)醫(yī)師； 2） 病房住院醫(yī)師； 3） 病房主