【正文】 ARB(沙坦 ) 鈣拮抗劑： CCB(地平等 ) 利尿劑 (噻嗪等 ) Beta阻滯劑： BB(洛爾等 ) 2023ESC/ESH指南推薦聯(lián)合 : ① 噻嗪類利尿劑與 ACEI， ② 噻嗪類利尿劑與 ARB， ③ 鈣拮抗劑與 ACEI， ④ 鈣拮抗劑與 ARB， ⑤ 鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑 ， ⑥ β 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑 ?？熳邥r(shí)， 胸骨后痛 ，手掌大，伴咽部緊縮，休息 /舌下 NTG后 5min緩解。 2體檢： BP 180/11 HR88。 4正在使用的治療 ： 阿司匹林 100 mg Qd，辛伐他汀 10mg Qn,心痛定 10mg tid, 復(fù)方降壓片 2， bid, 氨酰心安 12. 5mg Qd， 地高辛 qd, 速尿 20mg qd, 氯化鉀 tid。 5本院 調(diào)整 治療： 阿司匹林 150 mg qd， 氯吡格雷 75mg qd， 阿托伐他汀 40 mg qn， 美托洛爾 25 mg tid, 依貝沙坦復(fù)方片 （ 80 mg+氫氯噻嗪 ）1片 qd， 氨氯地平 5mg bid， 消心痛 15 mg qid, 卡托普利 bid。 入院后 ， 血壓 、 心率達(dá)標(biāo) 。 CAG: LAD中遠(yuǎn)段 70%狹窄 ， 未放支架 。 12周后平穩(wěn) ， 靜 +動(dòng)核素 心肌顯像 ， OMI前壁壞死病變 ，其他壁無缺血 。 血LDLC 80mg/dL (), BMI 。用有證據(jù)的主藥 。 6病例分析與點(diǎn)評(píng) （ 2）不穩(wěn)定性心絞痛，最安全的方法是冠造。 PET示 OMI前壁 存活心肌較少 ，故 LAD介入的必要性不大 。 （ 4）使血壓（ 130/80mmHg）、心率（ 60 bpm）、血糖 ( mmol/L) ，改善生活方式， BMI kg/m2 6病例分析與點(diǎn)評(píng) （ 5）依貝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛爾， 合理配伍 療效協(xié)同，副作用抵消，一藥多效。 輕度心功不全， 無必要用洋地黃及利尿劑 空間留給 ACEI/ARB、 b阻滯劑 。 應(yīng)該： 選藥合適 、 使用及時(shí) 、 劑量適當(dāng) 、 一藥多效 舉例 3：用藥配伍不當(dāng) 1病例摘要： 男， 56歲，高血壓 15年，最高血壓 200/120 mmHg， 正服用：復(fù)方降壓片 1片， Qd； 硝苯地平（心痛定） 10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安） mg, Bid； 血壓忽高忽低，尤晨起時(shí)明顯，在 160150/10090 mmHg范圍； 心超示左心室肥厚 : IVS及 PW均為 13 mm， 空腹血糖 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（ +），吸煙 20年， 20支 /日，大量飲酒。 同時(shí)低鹽 、 低糖和低脂飲食 ， 減輕體重及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等生活方式改善 ， 血糖 5 . 6 mmol/L， 尿常規(guī)蛋白 （ ） ， 已戒煙 、 限酒 。 3病例分析與點(diǎn)評(píng)： （ 2） 小劑量氫氯噻嗪 協(xié)同 作用 ， 對(duì)血糖和血脂影響很小 。 請(qǐng)注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為 2藥配伍； 3病例分析與點(diǎn)評(píng)： （ 4）國內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)， 不用短效硝苯地平因它對(duì)心血管高危者長期預(yù)后有害。 3病例分析與點(diǎn)評(píng)： （ 5） 阿司匹林預(yù)防心腦血管病發(fā)生或發(fā)展 。 應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療 。 “ 五達(dá)標(biāo) ” 全面控制心血管多重危險(xiǎn)因素 休息 15分鐘 臨床用藥的常用原則（ 4）選擇合適的藥物劑量 （ 1）病人的個(gè)體差異 （ 2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn) （ 3）合用藥物時(shí)，劑量需要調(diào)整 （ 4）有時(shí)藥物濃度還受食物影響 （ 5）要避免耐藥性 （ 6）藥物代謝時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異 血脂異常的 危險(xiǎn)分層 評(píng)估： 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 （ 冠心病和缺血性腦卒中 ）的發(fā)病危險(xiǎn)總和 。 . 粥樣斑塊穩(wěn)定 、 減縮或消融 ？ . CVD事件減少 。 ?薈萃分析， LDLC下降 %最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。6:3868 合適的用法： 穩(wěn)定： 長期維持 不穩(wěn)定： 盡早 、 強(qiáng)化 他汀沖擊用法： PCI, CABG, ACS 短期超大劑量 合適的劑量 ： 譬如：阿托伐他汀： 小劑量： 10mg 常規(guī)劑量： 20mg 強(qiáng)化劑量： 40mg 合理配伍 ： 強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合 、 主輔兼顧 、 取長補(bǔ)短 、 提高效率 科學(xué)調(diào)藥 安全有效 、 效價(jià)合理 藥物治療學(xué)核心原則： 治療強(qiáng)度 病情程度 相匹配 中庸之道 ， 不偏不倚 ！ 高危強(qiáng)化 ， 低危適度 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 4） 不連續(xù) 、 非動(dòng)態(tài) 、 未 適應(yīng)病情的變化 如 心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥 時(shí)： 1） 若面罩吸氧效不佳 ， 血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn) ， 擔(dān)心 “輔助呼吸增加胸壓 ”， 未用呼吸機(jī) ， 低氧惡化 ； （ 2） 擔(dān)心 “靜脈與口服 合 用 作用 疊加 ”， 在靜時(shí) ，不合用口服藥 ； （ 3） 未 個(gè)性化方案 ， 未 盡快達(dá)標(biāo) ， 用 藥環(huán)節(jié)銜接不好 ， 未能 平穩(wěn)過渡 ， 長期 維效 。高血壓 15年。 勞累 /休息 /發(fā)作，持續(xù)幾分鐘，胸骨后，休息 /舌下 NTG緩解。 心超 :左心室肥厚： IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。 用藥：阿司匹林 75 mg qd， 心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片 2片 qd, 消心痛10mg tid， 吉非貝奇 bid， 美托洛爾 bid。 胸悶痛 1月來次數(shù)增頻 、 延長 。 ECG多導(dǎo) T低平，無動(dòng)態(tài)改變。 ALT50 Iu/L。 ： 立即心電 /血壓監(jiān)測(cè)，靜息 /輕動(dòng)時(shí)心絞痛， BP 200/110mmHg，HR112bpm （ 1） 、 靜滴硝普鈉 25?g/min始，至100?g/min， 2小時(shí) BP160/90mmHg。 （ 3） 口服 倍他樂克 25mg tid，消心痛15mg Q6h， BP降至 160/90mmHg時(shí)加用 拜阿司匹林 Qd， 氯比格雷 75mg Qd, 地爾硫卓 30mg Q6h， 復(fù)方厄貝沙坦 150mg Qd， 氨氯地平 5mg Qd， 阿托伐他汀 40mg QN。第 3日，BP130/80mmHg， HR64bpm，硝普鈉漸減至停。 （ 5）一周 冠造 :LCX中 70%節(jié)段狹窄，LAD近窄 40%， RCA斑塊，故強(qiáng)化藥物治療。 ECG無變化，門診定期隨訪。 勞力 +自發(fā)型心絞痛 ， 血管 痙攣 不但常見于偏心病變對(duì)側(cè) ， 而且也可位于狹窄病變兩端交接處 。 （ 3） 同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧等一般療法，抗病因 /誘因。 （ 5） 待血壓降至安全后，再抗血小板及抗凝，防止顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。抗高血壓、抗痙攣及抗缺血三管齊下， 提高效率 。 ： （ 7） 配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 ACS心肌缺血，先用半衰期短的 NTG靜滴， 1520 ?g/ min始，每 510min增 510 ?g/ min ，至合適量 滴定療法 。 提倡用藥效的 谷值 /峰 50%的長效藥 ，療效平穩(wěn) 。 23天 ， 口服藥穩(wěn)態(tài) ， 遞減靜脈藥 。 ： （ 11） 掌握藥物 吸收、分布、代謝及排泄 的規(guī)律性： 111）半衰期： 5個(gè)半衰期能消除 95%的藥物， 7個(gè)