【正文】 理(或信息共享)機(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理(或信息共享)機(jī)制。按照“異地出險(xiǎn)，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺(tái)，規(guī)范實(shí)務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一。系統(tǒng)間實(shí)現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時(shí)滯差異。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計(jì)口徑保持一致。第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護(hù)流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。對(duì)異常(風(fēng)險(xiǎn))數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測(cè)項(xiàng)目，根據(jù)管理控制的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測(cè)項(xiàng)目。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)整改，整改時(shí)應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會(huì)引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴(yán)禁隨意修改。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實(shí)現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財(cái)務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。第四節(jié) 運(yùn)行保障第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用管理制度，嚴(yán)格按照會(huì)計(jì)制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費(fèi)用和間接理賠費(fèi)用管理。直接理賠費(fèi)用要嚴(yán)格按照列支項(xiàng)目和原始憑證、材料，如實(shí)列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級(jí)或以上機(jī)構(gòu)，并按照直接理賠費(fèi)用占賠款的一定比例監(jiān)控。公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對(duì)各級(jí)機(jī)構(gòu)形成約束。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確估算未決賠款準(zhǔn)備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)反映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。(一)公司在選擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)人、受害人以及保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴(yán)格管理，建立準(zhǔn)入、考核、監(jiān)督及退出機(jī)制。公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險(xiǎn)理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評(píng)殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。，代保險(xiǎn)公司查勘、定損(專業(yè)公估機(jī)構(gòu)除外)，代客戶領(lǐng)取賠款。第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對(duì)出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計(jì)分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進(jìn)行規(guī)范管理?？茖W(xué)設(shè)計(jì)理賠質(zhì)量指標(biāo)體系，制定績效考核管理辦法。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費(fèi)者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督，必要時(shí)可進(jìn)行理賠效能專項(xiàng)檢查。誠實(shí)守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：(一)理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個(gè)人私利。(三)冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案。(五)錯(cuò)賠、惜賠、拖賠、濫賠。(七) 其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實(shí)現(xiàn)。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程運(yùn)行管控。第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項(xiàng)要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：(一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)集成管理，無縫對(duì)接。(二)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報(bào)案、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。(三)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對(duì)核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)分級(jí)授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動(dòng)提交上級(jí)審核。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。(五)理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強(qiáng)制設(shè)置保險(xiǎn)條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。(七)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識(shí)別提醒功能，對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間與起?；蚪K止時(shí)間接近、保險(xiǎn)年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進(jìn)行提示。(九)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲(chǔ)傳輸功能，逐步實(shí)現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作。(十)理賠信息系統(tǒng)可對(duì)符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡(jiǎn)化流程。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機(jī)制，保證系統(tǒng)故障時(shí)接報(bào)案等理賠服務(wù)工作及時(shí)有序進(jìn)行。所有車險(xiǎn)理賠案件必須通過系統(tǒng)接報(bào)案環(huán)節(jié)錄入并生成編號(hào)后方可繼續(xù)下一流程。第四十四條 報(bào)案時(shí)間超過出險(xiǎn)時(shí)間48小時(shí)的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標(biāo)志，并應(yīng)錄入具體原因。第四十五條 接報(bào)案時(shí)，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)查詢并提示同一保單項(xiàng)下或同一車輛的以往報(bào)案記錄，包括標(biāo)的車輛作為第三者車輛的案件記錄。第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。同時(shí)，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗(yàn)被保險(xiǎn)人有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對(duì)案件進(jìn)行核實(shí)。完成報(bào)案記錄后，接報(bào)案人員或查勘人員要及時(shí)向報(bào)案人或被保險(xiǎn)人詳細(xì)明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。第三節(jié)調(diào)度第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準(zhǔn)確調(diào)度，提高效率。第四節(jié) 查勘第五十條 公司應(yīng)通過移動(dòng)終端、遠(yuǎn)程控制或雙人查勘等方式確保現(xiàn)場(chǎng)查勘信息真實(shí)。公司應(yīng)加大對(duì)疑難重大案件復(fù)勘力度，并對(duì)第一現(xiàn)場(chǎng)、復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)、無現(xiàn)場(chǎng)查勘方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第五十一條 理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)。第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實(shí)完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)構(gòu)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，并與委托查勘機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。第五十五條 鼓勵(lì)公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽(標(biāo)簽)，加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強(qiáng)配件殘值管理處置。(二)第一現(xiàn)場(chǎng)不能估損的案件，對(duì)外表損壞配件加貼，對(duì)易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼。(三)水損事故中對(duì)損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。第五節(jié) 立 案第五十七條 公司應(yīng)加強(qiáng)立案過程管理，確保立案時(shí)估損金額盡量準(zhǔn)確。接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)行立案處理。第五十八條 公司應(yīng)及時(shí)充足準(zhǔn)確錄入估損金額，對(duì)自動(dòng)立案并通過理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行自動(dòng)估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考?xì)v史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計(jì)量確定。第六節(jié) 定損(估損)第五十九條 公司定損人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄損失部位和項(xiàng)目，提出修理、更換建議，及時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。第六十條 定損人員應(yīng)及時(shí)向客戶說明損失情況，并就定損項(xiàng)目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細(xì)致解釋。對(duì)客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。第六十一條 公司應(yīng)對(duì)委托外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。第六十三條 公司應(yīng)維護(hù)更新零部件價(jià)格信息，推行價(jià)格信息本地化，保證價(jià)格信息與區(qū)域市場(chǎng)匹配。第八節(jié) 核 損第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強(qiáng)核損隊(duì)伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。鼓勵(lì)公司核損人員對(duì)擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進(jìn)行審核，確保對(duì)需提供的索賠材料說明準(zhǔn)確。第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件(以下簡(jiǎn)稱為“人傷”)審核專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，省級(jí)及以下理賠部