【正文】 4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。 病史摘要：黃曉，女，25歲?；颊咂綍r月經規(guī)則，末次月經為2010年11月01日，2010年12月17日因停經47天、尿HCG陽性，擬診為“早孕”在當?shù)蒯t(yī)院行人工流產術，手術記錄不詳。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。否認傳染病史和藥物過敏史。個人史、家族史無特殊?；颊?天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。(2) 病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。體格檢查1．結果： T ℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側為著。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。輔助檢查1．結果：(1) 血常規(guī)：Hb 65g／L，WBC 9109／L，PLT 230109／L。 (3) B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。 (5) 肝、腎功能及出、凝血檢查正常。診斷及鑒別診斷 1．診斷： (1) 異位妊娠 (左輸卵管妊娠破裂) (2) 失血性休克2．診斷依據： (1) 25歲已婚育齡婦女。 (3) 病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。(6) B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜AS反應，則更有利于排除流產的診斷。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。(4) 卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。治療1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。術后繼續(xù)補液、抗生素預防感染。主訴：停經38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時。一天前外出散步時不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動史及性生活史，l小時前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹，伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經量，休息后無好轉來我院就診。生育史：0010。(2) 體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別。（3）病史特點：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。根據病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點。 神志清楚，皮膚黏膜未見出血點；心肺檢查無明顯異常。2．體格檢查分析：（1）查體特點：皮膚黏膜未見出血點，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進一步輔助檢查確診。(2) 凝血功能檢查；3P試驗陰性，凝血酶原時間8秒。(4) B超檢查：，胎心規(guī)律，羊水中可見浮動的細小光點和光塊，胎盤位于宮底前壁。2．輔助檢查分析：本患者實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常，；胎心監(jiān)護提示胎兒宮內窘迫；實驗室檢查無特征性改變。診斷和鑒別診斷1．診斷：(1) 第二胎零產妊娠38周待產(2) 胎盤早剝(3) 胎兒宮內窘迫2．診斷依據：(1) 孕婦，停經38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時。（4）輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常。 (6) 胎心監(jiān)護；提示胎兒宮內窘迫。該病人B超胎盤位置正常。該病人陰道出血量多。(3) 先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發(fā)生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產程延長或停滯，患者常表現(xiàn)宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復環(huán)。2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產為宜。主訴：停經35周，胎動減少2天。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。(2) 應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。(2) 無明顯陽性體征。(2) 胎心監(jiān)護：胎心率120次／分，監(jiān)測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。胎動不良首選胎心監(jiān)護，胎心監(jiān)護異?？稍\斷為胎兒宮內窘迫。(2)胎心監(jiān)護NST無反應型。本病例胎動明顯減少，胎心監(jiān)護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。2．治療方案：(1) 給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。妊娠期糖尿?。ǎ┎∈?．病史摘要：李麗紅，女，26歲?；颊咴衅谖葱幸?guī)范的產前檢查，停經25周在當?shù)蒯t(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。無遺傳病家族史。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。(2) 體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。②停經25周時發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進一步診治。④伴胎動減少。晚孕體態(tài)，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。2．體格檢查分析(1) 查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。(2) 無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。(2) 動脈血氣：pH 、HCO3 9mmol／L，尿酮體150mg／L。(4) ECG：竇性心動過速。(6) B超：宮內孕單活胎，胎盤位于后壁，I級；PI ，RI ，AD ；BPS 5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。2．輔助檢查分析：空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP ／l，HCO3 9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎盤位于后壁，I級；PI 、RI 、AD ，BPS 5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖300 mg／L，尿酮體150mg／L，陰離子間隙18 mmol／L ，CO2CP ／L，HCO3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎盤位于后壁，I級；PI , 、RI 0 .4AD ，BPS 5分。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。治療1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。(2) 小劑量胰島素靜脈點滴。(4) 孕期監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。(5) 孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。強調個體化治療。產后出血（） 病史1．病史摘要：吳珊，女，32歲?；颊咭驅m內妊娠39周，陰道流液1小時入院；入院后24小時因未出現(xiàn)宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會陰側切術下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現(xiàn)大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續(xù)性，共計800ml，立刻給予宮縮劑促進子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。本次妊娠期產前檢查無異常發(fā)現(xiàn)。(2) 體格檢查及輔助檢查要側重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產后出血。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤因素相關。持續(xù)性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。體格檢查1．結果：T ℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。輔助檢查1．結果：(1) 血常規(guī)：RBC 1012／L，WBC 109／L，Hb 85g／L，PLT 106109／L。(3) B超：宮腔內未見強回聲光團。產后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當有貧血時，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。診斷與鑒別診斷1．診斷：產后出血2．診斷依據：(1) 產后陰道大量出血20分鐘。(3) 體檢特點：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。(5) B超檢查：宮腔內未見胎盤殘留征象。(2) 胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。治療1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。 慢性盆腔炎（）病史1．病史摘要：張苗，女，40歲?；颊咂剿卦陆浺?guī)則，6／28天?；颊甙肽昵啊皫Лh(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術，術后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經淋漓不凈，但無腹痛、發(fā)熱等不適。既往體健，否認“結核”等傳染病史及手術外傷史，否認藥物過敏史。家族史無特殊。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。②時有午后低熱，在當?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。④半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術。體格檢查1．結果：T ℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。婦科檢查：外陰(一)，陰道內見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。輔助檢查1．結果：(1) 血常規(guī)：RBC 1012／L，Hb 68g／L，WBC 109／L、N 85％，PLT214109／L。（3）生化檢查：肝腎功能正常。（5）B超：子宮正常，宮腔內見節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm5cm5cm的囊實性包塊，內部見不規(guī)則回聲增強光團，包塊外形不規(guī)則，與子宮無明顯界限，盆腔內見少量積液。（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內膜，可見細菌菌落。2．輔助檢查分析：血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對排除消化道腫瘤非常有價值。 (2) 病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術；3個月前自覺下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時低熱，在當?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。(4) 白細胞總數(shù)和中性粒細胞升高。 3．鑒別診斷：(1) 子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)。(2) 妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關的疾病。該患者的診斷性刮宮報告未提示結核感染。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側、實性、固定、表面呈結節(jié)狀，三合診后穹隆有結節(jié)，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診