【正文】 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 ? 原理： 131I（ 131碘） 123I（ 123碘） 99mTc（ 99m锝） ? 方法： 甲狀腺核素檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 ? 臨床應(yīng)用： 診斷異位甲狀腺及確定頸部結(jié)節(jié)與甲狀腺的關(guān)系 甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 熱結(jié)節(jié) 溫結(jié)節(jié) 涼冷結(jié)節(jié) 功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位 亞急性甲狀腺炎的輔助診斷 甲狀腺估重 甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷 甲狀腺核素檢查 甲狀腺親腫瘤核素顯像 ? 在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑，如上述區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象，視為親腫瘤顯像陽性，提示該腫瘤惡性病變的可能性大。 ? PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為 131I全身顯像的補(bǔ)充，適用于： ① Tg升高 131I全身顯像陰性 ②甲狀腺髓樣癌 CT升高 轉(zhuǎn)移灶探測(cè) ③ 131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移， PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶 CT和 MRI ? 甲狀腺及其與周圍組織器官的關(guān)系 ? 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 ? 甲狀腺癌時(shí)，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移等 ? 胸腔內(nèi)甲狀腺 ? 甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤 ? 眼眶 CT、 MRI：眼外肌腫大情況 排除球后腫瘤 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ? 一、概念 ? 二、病因 ? 三、臨床表現(xiàn) ? 四、實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 五、診斷和鑒別診斷 ? 六、治療 ? 七、甲狀腺危象 ? 八、浸潤性突眼 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 ? 九、碘甲亢 ? 十、 T3型甲亢 T4型甲亢 ? 十一、亞臨床甲亢 ? 十二、甲狀腺毒癥性心臟病 ? 十三、妊娠與甲亢 ? 十四、新生兒甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念 ? 甲狀腺毒癥（ thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概念 ? 由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（ destructive thyrotoxicosis)。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病因 ? Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、 HCG相關(guān)性甲亢。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn) ? 臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和年齡等因素相關(guān)。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 臨床表現(xiàn) ? 體征： 甲狀腺腫大 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 眼征 單純性突眼 浸潤性突眼 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血清 TSH和甲狀腺激素 ? 甲狀腺自身抗體 ? 甲狀腺攝 131I試驗(yàn) ? 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 診斷和鑒別診斷 ? Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床甲亢癥狀和體征 ②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和 B超證實(shí)），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 ③血清 TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 ④眼球突出和其它浸潤性眼征 ⑤脛前粘液性水腫 ⑥甲狀腺受體抗體（ TRAb或 TSAb）陽性 以上標(biāo)準(zhǔn)，①②③為診斷必備條件，④⑤⑥為診斷輔助條件。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結(jié)節(jié)為“ 熱 ” 結(jié)節(jié)，周圍和對(duì)側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 抗甲狀腺藥物（ antithyroid drugs,ATD） ? 甲巰咪唑（ MMI） ? 丙基硫氧嘧啶（ PTU） ? ATD治療 Graves病的緩解率 3070%（平均 50%） ? ATD適應(yīng)證： ①病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人 ②年齡在 20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者 ③ 131I、手術(shù)前準(zhǔn)備 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 治療方法 MMI 3045 mg/d 日三、一次 PTU 300450mg/d 日三次 ? 控制、減量、維持三階段 ? 總療程 ? 減量速度、維持劑量和總療程有個(gè)體差異，根據(jù)臨床實(shí)際掌握。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 治療中監(jiān)測(cè)甲狀腺激素水平，但不能以 TSH作為治療目標(biāo) (TSH變化滯后于甲狀腺激素水平 46周） ? 阻斷 替代治療法（ blockreplace regimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學(xué)證實(shí) ? 停藥時(shí)甲狀腺縮小及 TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。 ? 治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀腺素 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? ATD的副作用：皮疹、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。嚴(yán)重時(shí)停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 粒細(xì)胞缺乏癥（外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 109/L)是 ATD的嚴(yán)重并發(fā)癥。 多數(shù)發(fā)生在 ATD最初治療的 90天內(nèi)或再次用藥的 12個(gè)月內(nèi)，也可發(fā)生在服藥的任何時(shí)間。 定期檢查白細(xì)胞 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細(xì)胞。 GCSF PTU和 MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應(yīng)。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 中毒性肝病的發(fā)生率 %% 多發(fā)生在用藥后 3周內(nèi)，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá) 2530%。 甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，基礎(chǔ)肝功能 MMI導(dǎo)致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復(fù)。 ? ANCA血管炎： 中年女性多見 急性腎功能異常、關(guān)節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血 ? 停藥多數(shù)可以恢復(fù)，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 131碘治療 ? 60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 131I治療適應(yīng)證： ① 25歲以上， Graves甲亢伴甲狀腺 II度腫大以上 ② ATD治療失敗或過敏 ③甲亢術(shù)后復(fù)發(fā) ④甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病 ⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少 ⑥老年甲亢 ⑦甲亢合并糖尿病 ⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 131I治療相對(duì)適應(yīng)證： ①青少年和兒童甲亢，用 ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥 ②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 ③浸潤性突眼。 ? 131I治療禁忌證 妊娠和哺乳期婦女 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 ? 131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。 ? 發(fā)生甲減后，可用 LT4替代治療，使甲功恢復(fù)正常，病人可正常生活、工作和學(xué)習(xí)，育齡婦女可以妊娠和分娩。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 碘劑 碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放 適應(yīng)證： ①甲狀腺次全切除前的準(zhǔn)備 ②甲狀腺危象 ③嚴(yán)重的甲狀腺毒癥心臟病 ④甲亢患者接受急診外科手術(shù) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 鋰制劑 碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌 主要用于對(duì) ATD和碘劑都過敏者，臨時(shí)控制甲狀腺毒癥。 300500mg 每 8小時(shí) 1次 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 治療 地塞米松 2mg 每 6小時(shí) 1次 抑制甲狀腺激素分泌和外周 T4轉(zhuǎn)變?yōu)?T3 PTU、碘劑、地塞米松三者同時(shí)給與嚴(yán)重的甲狀腺毒癥患者，可使血清 T4在 2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 ? 死亡率 20%以上 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺危象 ? 治療： PTU 碘劑 激素 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤性突眼 ? 突眼度超過 18mm，眼外肌受累 ? 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降 ? 體征：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤性突眼 ? 甲功正常的 GO ? 單眼受累的占 GO的 10%20% ? 少數(shù)見于橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 浸潤性突眼 ? 治療： 一般治療 激素治療 球后外放射 ATD+LT4 眼眶減壓術(shù) 戒煙 甲狀腺功能亢進(jìn)癥