【正文】 政府補(bǔ)貼，加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。一部分應(yīng)該為原來(lái)制度下無(wú)力支付的急需用藥的病人，另一部分則是貪利的占便宜者。而這些弊端正是我們改革的切入點(diǎn)。 7而改革的目標(biāo)為：低費(fèi)高效，引入競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)費(fèi)分擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海３個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。 8隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。 9統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得互相擠占。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)的制度下，實(shí)行個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的。從需求角度分析，醫(yī)療保險(xiǎn)享受者事先從工資中扣除某一比例用于當(dāng)作醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄基金，該基金歸屬于個(gè)人，并且產(chǎn)生利息。因?yàn)檫@種約束，參保者就會(huì)愛惜自己身體，一人生病，全家吃藥的現(xiàn)象也會(huì)大幅減少。從供給角度分析，因?yàn)楦顿M(fèi)方問題的解決，供給方（醫(yī)院，醫(yī)療診所）的問題也能解決。醫(yī)院如果能夠?qū)崿F(xiàn)正常的利潤(rùn)，那么其提高醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)就會(huì)消失。6 來(lái)源《從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度談醫(yī)改》 何忠虎 魯元春等 20227 來(lái)源《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》 國(guó)發(fā)（1998）44 號(hào)8說(shuō)明：《決定》中規(guī)定用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的６%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的２%。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。10統(tǒng)籌基金具有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。11 《決定》中對(duì)離退休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘人員、公務(wù)員、國(guó)有企業(yè)下崗職工等均有特殊說(shuō)明。信息不對(duì)稱仍然存在，但是有效監(jiān)督和有力約束的建立，效率將較公費(fèi)制度下大為提高，并且因?yàn)閲?guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)或者企業(yè)的負(fù)擔(dān)大為減輕，醫(yī)療保險(xiǎn)將更為普及。個(gè)人賬戶資金有兩個(gè)來(lái)源，一是個(gè)人繳納本人工資的2%，其余來(lái)自用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（占職工人均工資總額 126%）的約 30%；社會(huì)統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的 70%構(gòu)成。在現(xiàn)實(shí)中的實(shí)際操作情況來(lái)看，對(duì)于統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理和使用的方式主要有三種 13：一種是按照醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生數(shù)額劃分支付范圍，個(gè)人賬戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用，這種方式的優(yōu)點(diǎn)在制定個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支付依據(jù)時(shí)比較容易，但由于以實(shí)際發(fā)生數(shù)額作為結(jié)算依據(jù)，不利于促使參保人員和頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立費(fèi)用控制意識(shí)。這種方式簡(jiǎn)便易行，實(shí)際中大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都使用此方法，不過在對(duì)待門診就醫(yī)的慢性病患者和老職工的費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，而且容易誘發(fā)門診治療轉(zhuǎn)為住院治療的問題時(shí)，他們大多制定了相應(yīng)政策，將一些在門診就醫(yī)的慢性病納入了統(tǒng)籌基金的支付范圍。比如有人根據(jù)層次分析法和德爾菲法對(duì)不同診療項(xiàng)目進(jìn)行篩選，并用線形規(guī)劃法對(duì)部分支付項(xiàng)目進(jìn)行篩選得出了基本診療項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)。大額醫(yī)療費(fèi)用的支付根據(jù)國(guó)務(wù)院文件說(shuō)，封頂線以上的醫(yī)藥費(fèi)可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。宜昌用這 5 元錢將統(tǒng)籌基金支付上限提升至 15 萬(wàn)元。下面我們將從經(jīng)濟(jì)學(xué)中需求與供給兩方面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)的三種模式及有免賠額的保險(xiǎn)（Deductibles） 、共同保險(xiǎn)和限額保險(xiǎn)進(jìn)行一個(gè)較為全面的分析與說(shuō)明。這是因?yàn)橹挥挟?dāng)購(gòu)買最后一個(gè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格小于最后一個(gè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)的收益時(shí)，消費(fèi)者才會(huì)購(gòu)買最后一個(gè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)，而在保費(fèi)中包含管理費(fèi)和12按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的有關(guān)規(guī)定，職工工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。13 來(lái)源《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》：《我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種現(xiàn)狀分析與管理對(duì)策》 孟偉 2022 114 來(lái)源《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》：《城鎮(zhèn)職工基本診療項(xiàng)目的篩選及其支付標(biāo)準(zhǔn)的確定》 陳俊峰等 2022 7 6 / 17利潤(rùn)將會(huì)導(dǎo)致最后一個(gè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)的總價(jià)格大于其邊際收益。在道德風(fēng)險(xiǎn)存在的情況下，如果某個(gè)人患病，他所需的量部分取決于他需付的醫(yī)療價(jià)格。所以，在道德風(fēng)險(xiǎn)存在的情況下，被保險(xiǎn)人會(huì)過多地消耗掉 Q1Q2 的服務(wù)量。第一，個(gè)人賬戶，這是由個(gè)人年工資的 2%和用人單位年人均工資的 %（6%30%）組成。由于統(tǒng)籌基金的起付線是用人單位年人均工資的 10%左右 15，所以對(duì)大多數(shù)人來(lái)講，占其單位年人均10%2%%=%的醫(yī)療費(fèi)用需要自己另掏腰包。所以，社會(huì)統(tǒng)籌基金起付線以下的部分實(shí)際上就是有免賠額的保險(xiǎn)（Deductibles）中的免賠額。為了幾十塊錢的門診費(fèi)而索賠，對(duì)多數(shù)人來(lái)說(shuō)往往是得不償失，而且像這種發(fā)生頻率高且造成損失小的風(fēng)險(xiǎn)完全可以自留。由于圖中 A 部分所占比例較大，如果在 A 部分有免賠額的的話，將會(huì)使支付醫(yī)療費(fèi)用的整個(gè)保險(xiǎn)成本明顯下降。尤其是那些貪利者，由于其此時(shí)價(jià)格需求彈性較大，所以這在一定程度上有效制止了無(wú)效補(bǔ)貼的發(fā)生。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。他們認(rèn)為從效率的角度出發(fā)，不管扣除金額是多少，都會(huì)阻止人們?nèi)ハ硎鼙仨毜尼t(yī)療服務(wù)。比如上海學(xué)者胡蘇云認(rèn)為，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中設(shè)計(jì)起付線、共付比例和封頂線是用來(lái)制約消費(fèi)者道德風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，然而這一需方制約手段的致命弱點(diǎn)是提高了需方風(fēng)險(xiǎn)，從而削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)人群中風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)這一基本功能的發(fā)揮。但由于起付線以下的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格需求彈性較大（特別是那些享受無(wú)效補(bǔ)貼者，他們是占造成政府無(wú)效補(bǔ)貼中很大的比例）并不會(huì)因?qū)ι鐣?huì)行為造成扭曲而損失效率。相反，如果不實(shí)行扣除，醫(yī)療服務(wù)提供者的成本得到充分補(bǔ)償，患者又不需支付任何費(fèi)用，供需雙方都沒有控制成本的動(dòng)力。至于第二條反對(duì)理由，我認(rèn)為雖然是成立的，但也很好解決。 Q2圖 5 沒有保險(xiǎn)時(shí)，需求曲線由 D1 表示，患者在 P1 價(jià)格下消費(fèi) Q1 數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，完全保險(xiǎn)時(shí)，此人消費(fèi) Q2 數(shù)量的服務(wù)。在自付了 P1Q3 數(shù)量的扣除金后，再增加利用服務(wù)的價(jià)格為 0，患者將消費(fèi) Q2 數(shù)量的服務(wù)，如果消費(fèi)者決定消費(fèi)不超過扣除金，即 P1Q3，他的行為如同無(wú)保險(xiǎn)。如果 AB，患者的消費(fèi)將不會(huì)超過 Q3。由于個(gè)人需要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，所以這通常被稱為共同保險(xiǎn)(Coinsurance)。價(jià)格下降，更多的人在得了大病之后有條件享受必須的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，治療大病的價(jià)格彈性相對(duì)較小，即使對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)，對(duì)起碼的救治服務(wù)也會(huì)有需求。同有免賠額的保險(xiǎn)一樣，因此而付出的交易成本也不會(huì)太大。自我保險(xiǎn)的成本等于 Q1P1（乘以概率 50%） 。共同保險(xiǎn)成本為 Q3P2（乘以概率 50%） 。由于社會(huì)統(tǒng)籌基金只負(fù)責(zé)年人均工資的 10%到最高 4 倍的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，所以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第三部分就屬于限額保險(xiǎn)。而此類病人可以采用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，再次進(jìn)行費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁。美國(guó)藍(lán)十字（Blue Cross）保險(xiǎn)一直規(guī)定了這種限額?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度之所以也采取這種形式，我認(rèn)為這樣做可以減少公眾的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“低水平，廣覆蓋”的要求?；蛘呦褚瞬⑾商?、襄樊的做法，采取再次團(tuán)體集資的辦法分擔(dān)高額費(fèi)用。通過對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要特點(diǎn)進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析，我B醫(yī)療費(fèi)用人數(shù)百分比醫(yī)療服務(wù)量?jī)r(jià)格P1P2D1 D2Q1 Q2Q3扣除保險(xiǎn)共同保險(xiǎn)險(xiǎn)共同保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)人數(shù)百分比醫(yī)療費(fèi)用9 / 17們可以發(fā)現(xiàn)新制度實(shí)行補(bǔ)貼與個(gè)人費(fèi)用掛鉤，有效制約無(wú)效補(bǔ)貼的現(xiàn)象，改掉了傳統(tǒng)醫(yī)療制度資源嚴(yán)重浪費(fèi)的局面，在這一點(diǎn)上說(shuō)新制度是比較優(yōu)越的。分別是兩江（江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市）模式，海南模式，上海模式。海南模式克服這一缺點(diǎn)，采用雙軌運(yùn)行的基金管理方法，但產(chǎn)生了慢性病人負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)象。這些機(jī)制包括：（1）覆蓋全體職工的醫(yī)療保障機(jī)制；（2）符合各方承付能力的費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制；（3）控制醫(yī)療資源浪費(fèi)和費(fèi)用過快增長(zhǎng)的費(fèi)用約束機(jī)制；（4）體現(xiàn)政事分離和精簡(jiǎn)高效的醫(yī)保管理機(jī)制。 18 然而，現(xiàn)實(shí)中存在醫(yī)療制度改革的配套問題。以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象難以徹底根除。 19其次，“統(tǒng)賬結(jié)合” 醫(yī)療保險(xiǎn)模式是在總結(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上確立的。再有就是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺乏監(jiān)督和管理，病人滿意度低，據(jù)中國(guó)消費(fèi)者協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療事故已成為消費(fèi)者投訴熱點(diǎn)之一。下面我們通過在實(shí)踐中的案例具體在政策實(shí)際操作方面討論一下人們對(duì)改革的看法。參加大病統(tǒng)籌，起付金額 2022 元，超出此金額保險(xiǎn)公司支付比例按就醫(yī)醫(yī)院等級(jí)而定，等級(jí)越高，保險(xiǎn)公司支付比例越??；超過 1 萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司全額支付。不分甲乙類藥。對(duì)于用藥，他完全聽從大夫的安排。對(duì)于常見病他從原來(lái)的綜合性大醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)小醫(yī)院就醫(yī)。此個(gè)案具有普遍意義，即年齡不太大、沒有重大疾病的人，對(duì)于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度表示滿意或基本滿意。18 來(lái)源《我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革分析》 曾弦 2022 819 來(lái)源《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年報(bào)》 199920 來(lái)源《中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革中的問題與解決路徑》 胡蘇云 2022 910 / 17個(gè)案二：沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)下的退休人員被調(diào)查人，女，64 歲，國(guó)有企業(yè)退休職工，現(xiàn)月收入 700 元左右。她身體狀況不好，幾年前曾患乳腺癌，后基本康復(fù)，有心臟病，常年需要治療心臟病的藥物。改革前她手術(shù)費(fèi)用和藥物費(fèi)用都基本全部報(bào)銷，而現(xiàn)在她每年需要多支付 2022元左右的心臟病藥物的費(fèi)用。 從這個(gè)案例看來(lái)，目前醫(yī)保制度對(duì)中低層次收入者來(lái)說(shuō)，不能完全滿足消費(fèi)者獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)男枰?。這個(gè)現(xiàn)象可能是由于醫(yī)療價(jià)格過高造成的。比如目