胸部外科病歷示例doc-在線瀏覽
2024-08-28 23:35本頁(yè)面
【正文】 有右側(cè)胸悶不適感，無(wú)發(fā)熱。1個(gè)月發(fā)現(xiàn)痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。為進(jìn)一步診治住院。否認(rèn)其他傳染病及皮膚病史?！ ∠到y(tǒng)回顧 五官器：無(wú)紅眼和視物模糊史。無(wú)鼻出血史。 呼吸系：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史?！ ∠担簾o(wú)反酸、喛氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史?！ ∵\(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。 中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。1958年結(jié)婚，妻及兩子身體均健康。母77歲，有慢性咳嗽史數(shù)十年。體格檢查 一般狀況 體溫36℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/(120/80mmHg)，身高174cm體重62kg，發(fā)育正常?！ ∑つw 色澤正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、紫癜、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下結(jié)節(jié) 。 頭部 頭顱：無(wú)畸形，無(wú)外傷及疤痕。 眼部：眼瞼無(wú)浮腫及下垂，無(wú)倒睫。結(jié)膜無(wú)充血、出血、顆粒、濾泡及疤痕。角膜透明，無(wú)潰瘍及斑翳。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常，瞳孔、視力粗測(cè)正常。乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，通氣良好，各鼻竇無(wú)壓 痛。6|78齲病，無(wú)缺齒、殘根、假牙。舌苔白膩，舌無(wú)震顫，伸舌居中，扁桃體不腫大，無(wú)分泌物?！ ☆i部 雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張?！ ⌒夭?見(jiàn)胸部外科情況?！ ∮|診：腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、脾未觸及， 莫菲征陰性，雙腎均未觸及。肝、脾區(qū)均無(wú)叩擊痛，無(wú)過(guò) 度反響及移動(dòng)性濁音?！ ⊥怅幖案亻T外生殖器：發(fā)育正常，無(wú)包莖，尿道口無(wú)分泌物，睪丸在陰囊內(nèi)，無(wú)腫大，質(zhì)柔韌，無(wú)壓痛，附睪正常，精索無(wú)增粗、壓痛、結(jié)節(jié)及靜脈曲張。肛門周圍皮膚正常，無(wú)痔核，瘺口，無(wú)肛裂。 脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛?！ ∩窠?jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常；兩側(cè)對(duì)稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管；雙乳對(duì)稱，未見(jiàn)異常?！ ∮|診：右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，無(wú)摩擦感?！ ÷?tīng)診：右上肺呼吸音減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無(wú)摩擦音及干、濕羅音?！ ∮|診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩 擦感。鎖骨中線距前正中線10cm。右(cm)肋間 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 檢驗(yàn)及其他檢查 血像：109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，1212/L?！ 線胸部正側(cè)位攝片發(fā)現(xiàn)“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不勻陰影，其下緣呈S狀”?！ ⌒夭緾T掃描右上葉有大片實(shí)質(zhì)性陰影，縱隔無(wú)腫大淋巴結(jié)?；颊哂形鼰熓?0余年。X線胸部正側(cè)位和體層片及CT掃描均示“右上肺葉不張”。自去年10月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴右側(cè)胸悶不適。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。經(jīng)用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。 入院體檢 ℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/(120/80mmHg)，一般情況尚好，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，右上肺語(yǔ)顫略增強(qiáng)，右上胸叩診呈輕度濁音，聽(tīng)診右上肺呼吸音減弱，并可聞及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無(wú)雜音。
醫(yī)療健康相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1