【正文】 （1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 64（2）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 67（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 68（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 76（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表記錄本按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的記錄本由科室妥善保存?zhèn)洳??？剖屹|(zhì)量與安全管理小組記錄本科室: 五官科 年份： 2016 鄧州市人民醫(yī)院使用說明本手冊(cè)內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)填寫。記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員變更時(shí)及時(shí)移交。如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁目錄1. 科室質(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé) 4科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 5一季度（1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 6 （2）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 14（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 15（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 23（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 24（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 （7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄（8）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄 32 （1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 33 （2）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 36（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 37（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 45（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 46 （6）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 54 （7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 55（8）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄 77（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 85（7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 86（8）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄 94 （1）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 95（2）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 98（3）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 107（4）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 108（5）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理月自查表 116（6）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 117（7）科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄 125（8）科室質(zhì)量與安全管理上級(jí)檢查反饋記錄 126 130五官科室質(zhì)量與安全管理小組成員：組長： （科主任）成員： 、 、 （副主任） 、 、 （護(hù)士長）職責(zé)：貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；研究制定科室單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好單病種質(zhì)控管理工作；研究制定科室臨床路徑管理實(shí)施辦法，做好臨床路徑管理工作；定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。表3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分4有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、無患者入、未執(zhí)行患者入、6有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52. 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2. 病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分53. 會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分病歷中無會(huì)診記錄扣2分表5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療核心制度305死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣1分 5首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分 對(duì)疑難病例，對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 2. 3. 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分表6項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療安全15分6醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無誤。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。 手術(shù)全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系3. 未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。無術(shù)后患者評(píng)估不得分，無送返病房交接記錄不得分。6實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級(jí)審批制度。表3項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分4有醫(yī)療規(guī)章制度并執(zhí)行有診療常規(guī)并執(zhí)行,有技術(shù)操作規(guī)范并執(zhí)行,有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范并執(zhí)行.未執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、無患者入、未執(zhí)行患者入、6有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分查房內(nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52. 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分5 會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分病歷中無會(huì)診記錄扣2分表5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療核心制度305死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣1分 5首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分 對(duì)疑難病例，對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1. 2. 3. 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分表6項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)自查情況扣分得分醫(yī)療安全15分6醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分每月抽查2份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無誤。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。 手術(shù)全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系3. 未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。無術(shù)后患者評(píng)估不