【正文】 資源和社會保障廳等部門關(guān)于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》（吉政辦發(fā)[2009]81號）和《關(guān)于醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)政策答復(fù)意見》（吉人社函字[2010]231號）參保。（二）繳費基數(shù)和比例1．基本醫(yī)療保險：單位繳費基數(shù)為學(xué)校上一年度在職職工工資前三項總額的月平均數(shù)額。在職職工的個人繳費基數(shù)為本人上一年度工資前三項的月平均工資。個人繳費比例為繳費基數(shù)的2%。以引進人才等特殊身份參保的人員，單位和個人均按300%的基數(shù)繳費，待完善參保材料并經(jīng)批準后才能恢復(fù)正常繳費。%。3．公務(wù)員醫(yī)療補助：%繳納；%繳納。以上三項單位和個人繳費均由吉林省醫(yī)保局根據(jù)我校參保數(shù)據(jù)出具繳費單，學(xué)校核定無誤后在每月25日前通過財務(wù)處轉(zhuǎn)帳到吉林省醫(yī)保局指定銀行，并由吉林省醫(yī)保局在月底前通過銀行將此費用注入醫(yī)保計費系統(tǒng)并同步到各結(jié)算終端。4．大額醫(yī)療費用補充保險：大額醫(yī)療費用補充保險由個人繳納，繳費標準為每人每年100元。全民事業(yè)合同制工人、2006年1月1日以后新參加工作人員參保，按照吉政辦發(fā)[2009]81號和吉人社函字[2010]231號文件精神，在職合同制工人參保和繳費政策與全民固定工人相同。由學(xué)校代辦的企業(yè)編人員參保，政策同上，但單位和個人繳納的費用按其所在企業(yè)的政策由企業(yè)或個人負擔(dān)。每年3月底前，根據(jù)吉林省醫(yī)保局要求和吉林省統(tǒng)計局公布的上一年度社平工資數(shù)據(jù)，以及我校職工工資調(diào)整情況，需要重新核定繳費基數(shù)，學(xué)校和個人在下一個參保年度內(nèi)，按新核定的基數(shù)繳納上述單位和個人應(yīng)繳納的費用。現(xiàn)繳費基數(shù)構(gòu)成：在職人員為現(xiàn)行工資的前三項之和，即崗位工資、薪級工資和保留的津補貼總額，不包含校內(nèi)工資和其他地方性補貼。由于現(xiàn)有退休人員退休時間不同，發(fā)放退休費的項目在不同時期保留的不盡相同，不同的校區(qū)也存在差異。雖然退休人員個人不按基數(shù)繳費，但學(xué)校為退休人員繳費以及退休人員個人帳戶資金劃入是按基數(shù)計算的。建國前參加工作的退休人員、鑒定或復(fù)查有效期內(nèi)的工傷人員和2001年10月10前的省部級以上勞動模范不用另外繳費，因其特殊身份所發(fā)生的醫(yī)療費從公務(wù)員醫(yī)療補助中支付。每年年底由學(xué)校繳納下年度的費用，一次性繳齊。離休人員按參加工作時間和享受待遇級別的不同，每年年底由學(xué)校繳納下一年度醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)費，一次性繳齊。國家民政部門確認的二等乙級（新六級）以上傷殘軍人與離休人員同時按吉林省醫(yī)保局指定的標準由單位繳納統(tǒng)籌費用，個人不繳費。統(tǒng)籌基金由劃入個人帳戶后剩余的基本醫(yī)療保險費、統(tǒng)籌基金利息、按規(guī)定收取的滯納金和其它收入構(gòu)成。個人帳戶資金由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費、單位繳費中按規(guī)定劃入個人帳戶的部分、個人帳戶存儲額的利息和依據(jù)有關(guān)規(guī)定納入個人帳戶的其他資金構(gòu)成。單位繳納的基本醫(yī)療保險費7%%劃出30%左右，按照下列比例計入個人帳戶：45周歲（含45周歲）以下職工，按本人繳費的1%計入（%，%）；在職的46周歲以上職工，按本人繳費基數(shù)的2%計入（%，%）；%計入（%，公務(wù)員醫(yī)療補助劃入1%）。此費用只能用于基本醫(yī)療保險，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金，不得挪作他用。吉林省二級保健對象個人帳戶資金由按基本醫(yī)療保險標準劃入的金額和按保健對象補貼標準劃入的補貼兩部分構(gòu)成，除按基本醫(yī)療保險的比例劃入個人帳戶外，醫(yī)療補貼的額度按年齡段和以下比例劃入個人帳戶。表3：二級保健對象補貼標準及個人帳戶劃入比例和額度級別補貼標準劃入個人帳戶比例及額度（單位：元）45周歲（含45周歲）以下25%46周歲以上35%退休人員45%正廳6500162522752925副廳4600115016102070正高學(xué)校參保工作啟動時，即2010年1月1日已經(jīng)向首批和部分后參保人員個人帳戶注入了300元啟動資金。離休人員和二等乙級（新六級）以上傷殘軍人個人帳戶資金按表4所列標準劃入，剩余部分由吉林省醫(yī)保局在統(tǒng)籌范圍內(nèi)使用。如果個人全年支出費用總額超過個人帳戶應(yīng)注入的總額，不能返還個人帳戶余額。醫(yī)保待遇包括醫(yī)藥費支付或報銷標準、比例，就醫(yī)條件和相應(yīng)的服務(wù)。個人帳戶用完以后，一個年度內(nèi)個人支付現(xiàn)金甲類和乙類（按規(guī)定應(yīng)個人自付的除外）費用超過1000元以上的部分，由公務(wù)員醫(yī)療補助資金予以補助。使用了丙類藥品和診療項目時，由個人交納現(xiàn)金結(jié)算，不能沖減卡內(nèi)現(xiàn)金，不享受公務(wù)員醫(yī)療補助，也不能參與1000元個人負擔(dān)部分的累計計算。年度內(nèi)多次住院的起付標準不遞減。也就是說到省、市、區(qū)級醫(yī)院住院的普通人員個人負擔(dān)的起付標準變成了400元、280元和160元；保健對象分別為300元、210元和120元。醫(yī)療費60000元以下部分（不含起付標準），統(tǒng)籌基金支付比例如下：甲類醫(yī)療費用：在職人員按省、市、區(qū)級定點醫(yī)院支付的比例分別為94%、%、%，%、96%、%。乙類醫(yī)療費用：在職和退休人員個人先分別負擔(dān)20%和10%以后，剩余的費用按甲類醫(yī)療費用支付比例支付。植入人體的進口特殊材料：在職和退休人員個人負擔(dān)50%，另外50%按照甲類醫(yī)療費用支付比例支付。目前有35種材料由吉林省醫(yī)保局限定了最高支付標準，使用這部分材料時不分國產(chǎn)和進口，只以價格的高低來處理。如心臟支架吉林省醫(yī)保局規(guī)定價格為17500元，而參保人員使用的支架為33000元，則其中17500元為乙類，差額15500元為丙類。在這個區(qū)間內(nèi)，甲類醫(yī)療費用的支付比例為90%（保健對象為95%）；乙類醫(yī)療費用、植入人體特殊材料、轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的和在省外異地就醫(yī)的醫(yī)療費用支付方法不變。住院醫(yī)療費用中個人承擔(dān)的部分（不含自費），可以用社會保障卡內(nèi)的金額支付，不夠的部分由參保人員用現(xiàn)金直接向醫(yī)院交納。2．丙類費用全部由個人承擔(dān)。住院：一個年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，個人不負擔(dān)，由公務(wù)員醫(yī)療補助支付。3．享受特殊疾病門診醫(yī)療待遇人員特殊疾病門診全年的醫(yī)療費用按照一次性住院結(jié)算（參保人員單獨支付一次起付標準），報銷的比例按照住院醫(yī)療費用的支付標準執(zhí)行。辦理程序及待遇標準見吉林省社會醫(yī)療保險管理局網(wǎng)站《辦理吉林省省直職工醫(yī)療保險特殊疾病待遇須知》（）和學(xué)校醫(yī)管處具體要求及辦理流程。支付比例為100%，不設(shè)封頂線。5．異地就醫(yī)人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員異地就醫(yī)人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員享受吉林省省直基本醫(yī)療保險待遇，具體待遇標準如下：省內(nèi)異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，醫(yī)療保險待遇不變。（6萬元以內(nèi)）%（%），%（%）。6．生育保險女職工發(fā)生生育、計劃生育費用，符合生育醫(yī)療保險支付范圍的費用（不分甲乙類），全部由基金支付；非生育保險支付范圍的費用，由個人負擔(dān)。7．大病醫(yī)療救助大病醫(yī)療救助是指參保后已經(jīng)按規(guī)定繳納大額醫(yī)療費用補充保險的人員因大、重、特病，在一個年度內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用超過了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，省醫(yī)保局根據(jù)超過部分的限定額度，使用一定比例的大病醫(yī)療救助基金，在第二個年度內(nèi)給予限額補助的做法。已得到學(xué)校、本人所在單位或校內(nèi)外其他機構(gòu)補助過的，不計入救助范圍；對于票據(jù)缺失、不符合要求以及出現(xiàn)違規(guī)的人員，亦不列入救助范圍。救助金按參保身份的不同，自大額醫(yī)療費用補充保險結(jié)余或保健對象補貼統(tǒng)籌結(jié)余中列支。1．定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)是為方便參保人員就醫(yī)用藥，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，包括定點醫(yī)院和零售藥店。吉林省社會醫(yī)療保險管理局于2010年12月公布了吉林省省直醫(yī)療保險最新定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店名單（見附件一和附件二）。公務(wù)員補助劃卡定點藥店既可為參保人員提供個人帳戶資金和（規(guī)定范圍內(nèi)）個人自負資金劃卡服務(wù)，又可提供公務(wù)員補助基金劃卡服務(wù)。甲類藥品是根據(jù)“臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便”的原則確定并納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》。乙類的藥物是指基本醫(yī)療保險基金有部分能力支付費用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。目前執(zhí)行的是《吉林省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，由吉林省人力資源和社會保障廳吉人社字［2010］135號文發(fā)布，2010年10月1日開始執(zhí)行。其中，西藥部分和中成藥部分采用準入法，規(guī)定基金準予支付費用的藥品，基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類，中藥飲片部分采用排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品。分為由基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是指一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。4．服務(wù)設(shè)施基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品，院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費。（六）醫(yī)?？ǖ氖褂脜⒓邮≈贬t(yī)療保險人員，由吉林省醫(yī)保局按核定的基本信息制作醫(yī)保卡，填發(fā)吉林省省直醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險門診專用病歷，參保人員持卡就醫(yī)用藥并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。醫(yī)?？▋H限本人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)用藥時使用，不得租借、轉(zhuǎn)讓、倒賣給他人。單位繳費每月按比例劃入個人賬戶。只有當(dāng)醫(yī)?？ㄔ诙c機構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)終端劃卡使用時，未注入卡中的金額才能自動注入并顯示在卡中（此過程稱為圈存）。3．醫(yī)保卡內(nèi)資金歸持卡本人所有，可以依法繼承。離休統(tǒng)籌人員的醫(yī)?？?，屬包干使用，年度內(nèi)如有余額并符合條件的可在規(guī)定的時間內(nèi)提取現(xiàn)金。除異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診等特殊情況外，在醫(yī)保計費系統(tǒng)終端劃卡就完成了結(jié)算和待遇的兌現(xiàn)，不需要附加另外的操作。6．辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)后，醫(yī)?？ㄔ谑≈备鞫c機構(gòu)均不能使用，除個別省市與吉林省醫(yī)保局簽訂異地劃卡結(jié)算協(xié)議的可以直接在異地結(jié)算外，其他異地就醫(yī)人員只能憑申請審批備案表到省醫(yī)保局報銷居住地選定定點醫(yī)院的醫(yī)藥費。8．如果醫(yī)?？▉G失，應(yīng)及時辦理掛失手續(xù)，提供醫(yī)保持卡人身份證原件，領(lǐng)取《吉林省省直醫(yī)?？⊕焓?、換發(fā)申請表》。（七）其他1．醫(yī)療保險業(yè)務(wù)校內(nèi)分工根據(jù)《關(guān)于做好教職工醫(yī)療保險工作有關(guān)事宜的通知》（校發(fā)[2009]395號）精神，學(xué)校實行醫(yī)保工作二級管理，為方便管理和服務(wù)，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)校內(nèi)分工如下：1）人事處工作職責(zé)——根據(jù)吉林省醫(yī)療保險的有關(guān)政策和學(xué)校具體情況，在學(xué)校醫(yī)療保險工作小組的指導(dǎo)下，制定學(xué)校醫(yī)療保險工作的具體規(guī)定和管理辦法，并組織實施?！硕ú⑸陥髤⒈Ｈ藛T年度繳費基數(shù)，按規(guī)定的繳費比例和額度繳納全年醫(yī)療保險費用；按核定的基數(shù)和相關(guān)政策，每月代收代繳個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費用。——負責(zé)校區(qū)定點醫(yī)院資質(zhì)申請及常規(guī)管理，校區(qū)定點醫(yī)院醫(yī)療指導(dǎo)、等級復(fù)查、服務(wù)升級及相關(guān)工作。3）各中層單位工作職責(zé)——向本單位參保教職工傳達醫(yī)保工作的政策和文件精神，宣傳并解釋醫(yī)保待遇和就醫(yī)規(guī)程?！蜥t(yī)管處報送本單位參保人員特殊疾病門診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)、生育、獨生子女父母退休獎勵等情況的登記、申報材料。2．醫(yī)保代辦員及代辦制為做好醫(yī)療保險服務(wù)工作，方便廣大教職工及時就醫(yī)用藥，及時享受待遇和結(jié)算費用，學(xué)校實行醫(yī)保代辦員制。醫(yī)保代辦員名單（見附件四）已在吉林省社會醫(yī)療保險管理局備案，如有變動應(yīng)及時報人事處和醫(yī)管處更新備案。3．醫(yī)保信息月報制根據(jù)教職工醫(yī)療保險工作的需要，學(xué)校實行醫(yī)療保險信息月報制度。1）涉及本單位參保人員特殊醫(yī)療業(yè)務(wù)的申請或備案材料、特殊醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生后醫(yī)藥費的報銷票據(jù)，按醫(yī)保窗口及學(xué)校醫(yī)管處的要求和規(guī)定程序操作。2）涉及本單位教職工參保和變更（如姓名、性別、身份證號、照片變更，新增、調(diào)轉(zhuǎn)、在職轉(zhuǎn)退休、死亡退保等）的相關(guān)表格及證件材料，按要求報送學(xué)校人事處。4．醫(yī)保與公費醫(yī)療銜接由于學(xué)?，F(xiàn)有各類人員身份、管理方式和工資支付渠道不同，學(xué)校在決定參保時已經(jīng)明確要根據(jù)參保身份類別和人員的具體情況分批進行。待正式辦理參保手續(xù)后，用公費醫(yī)療證換發(fā)醫(yī)保卡。對于上述未參保人員，學(xué)校將按參保程序和省醫(yī)保局的要求，同時這部分人員也要主動配合，準備相關(guān)的身份確認材料，爭取到對學(xué)校和職工個人均有利的參保政策，采用合理的繳費方式，逐步解決未參保人員的醫(yī)療保險問題。實行醫(yī)保后，既方便了職工就醫(yī)，又節(jié)省了個人支出。為持卡人能依法規(guī)范用卡、合理消費，保證我校參保職工整體利益，在此提醒廣大參保人員一定要管好用好自己的醫(yī)?？?，不要違規(guī)轉(zhuǎn)借他人，防止被非法劃卡，侵占到他人利益。故意違規(guī)用卡，不但給個人誠信涂上一筆不良記錄，也給學(xué)校造成重大損失。根據(jù)《吉林省醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督管理辦法》（吉醫(yī)保管字[2011]54號通知）， 凡經(jīng)監(jiān)控、舉報并經(jīng)核實后有違規(guī)用卡或其他騙取醫(yī)保資金行為者，按規(guī)定追回已支付的不合理費用，予以通報批評，暫停3至6個月醫(yī)療保險待遇，在此期間內(nèi)停止向其個人帳戶劃入資金。對于故意或縱容上述情況發(fā)生的教職工，一經(jīng)省醫(yī)保局核實，校內(nèi)也將按年度考核不合格處理，扣發(fā)相應(yīng)月份的校內(nèi)崗位津貼，扣發(fā)年度業(yè)績津貼和年終一次性獎金，影響下一年度薪級工資的晉升?；踞t(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇和大額醫(yī)療費用補充保險是基本的參保項目，參保教職工在申報和享受上述醫(yī)保待遇時必須實事求是，如實提供個人信息以及就醫(yī)用藥的真實情況，遵紀守法，誠實守信。參加省醫(yī)保就意味著要按省醫(yī)保就醫(yī)流程和規(guī)定規(guī)范使用醫(yī)保卡，不能違規(guī)劃卡，更要有防范意識，防止非法占用醫(yī)保資金的情況發(fā)生。在申請?zhí)厥忾T診、異地居住就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診就醫(yī)審批備案和享受生育待遇時，要提供真實信息，誠信守諾。二、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理程序及案例（一）申請?zhí)厥饧膊￠T診待遇1．辦理范圍：惡性腫瘤放療或化療、尿毒癥血液或腹膜透析、精神分裂癥治療、結(jié)核病抗結(jié)核治療、移植術(shù)后抗排異治療。下載時注意：正反兩面打印或復(fù)印在同一張紙的兩面上。（3）申請人持《吉林省省直職工醫(yī)療保險特殊疾病申請表》，到選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，請醫(yī)院在“醫(yī)院診療情況”欄填寫清楚，特別是在“診療計劃”中寫明用藥名稱、劑量和次數(shù)，并由醫(yī)生簽字蓋章，再到所在醫(yī)院管理部門審核蓋公章。（5）由醫(yī)保代辦員攜帶上述材料到學(xué)校醫(yī)管處審核蓋章。3．注意事項：（1）特殊疾病一經(jīng)辦理