【正文】 之一，必須妥善保管，為加強檔案管理工作，特別制定本條例。當(dāng)時檢查的Ｘ線片未經(jīng)評片或／和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的Ｘ線片若要閱片，必須到檔案室辦理借閱手續(xù)，非本院醫(yī)生不辦借閱Ｘ線片，若系進修醫(yī)師，必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù)，借期為二周。非住院病人借閱Ｘ線片，需交押金辦理借片手續(xù)，借期二周，若有損壞者，必須按價賠償（或扣押金）。院內(nèi)各臨床放射科，若借片過多、長久（超過兩周）未還，或?qū)ⅲ鼐€片損害、丟失，本科將此種情況上報醫(yī)教處，停止借片或賠償Ｘ線片費。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定：肢體安置不僅要使患者舒適，便于配合，更重要的是要符合攝影要求。中心線、被攝部位和膠片對準后，將X線管固定。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年10月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題 X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。預(yù)期目標報告診斷與臨床診斷符合率≥90%。凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師，實習(xí)醫(yī)師，進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或／和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā)，凡疑難病例診斷報告，由值班醫(yī)師書寫后由科主任或／和上級醫(yī)師簽發(fā)。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范X線攝影時照射量的選擇：要根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能，選擇合適的管電壓、管電流和照射時間，對不能合作者盡量用高KV，高mA,短S。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年11月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容放射介入、血管造影前討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題介入手術(shù)的術(shù)前討論制度不詳細，很多病人缺少治療禁忌癥、和適應(yīng)癥。各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。凡科內(nèi)新開展的放射介入、血管造影項目均應(yīng)上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關(guān)臨床放射科一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。一般不因呼吸運動而產(chǎn)生移動的部位，勿需屏氣曝光；有五種情況，即平靜呼吸下屏氣、深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣、緩慢連續(xù)呼吸及平靜呼吸不屏氣。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2009年12月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題 放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清，什么病人屬于急診情況應(yīng)該搶救也不清楚。預(yù)期目標制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程搞好緊急情況演練。本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理員負責(zé)隨時清理補充，以利應(yīng)急。圖像質(zhì)量改進措施明確攝片時如何測量體厚：首先要目測體厚測量尺的橫桿與游標桿是否平行，使兩桿平行才能測得正確的數(shù)字，然后選擇適當(dāng)?shù)臏y量點，如胸片取第六胸椎處，并應(yīng)按曝光時狀態(tài)測量。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年1月檢查人員李雪昆主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術(shù)操作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題 放療室、普放室對于無菌技術(shù)操作落實不嚴密，紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn)，有的沒有按周進行紫外線消毒，有的消毒沒有進行記錄。改進措施進行無菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時注意空氣與環(huán)境清潔。無菌物品與非無菌物品必須分別放置。一切無菌物品不能在空氣中暴露過久，疑有污染時，即不可使用，須重新無菌處理。各室物品要專人保管，定期清潔及時補充，嚴格執(zhí)行交接班制度。傳染病人所接觸過的一切物品，必須嚴格消毒，方可使用。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標規(guī)范施行介入手術(shù)及各種會診的會診流程。 科間會診：由科內(nèi)總住院醫(yī)師提出，填寫申請單，經(jīng)科主任簽字同意，上報醫(yī)務(wù)科申請日期、地點完成。 院內(nèi)會診：凡院內(nèi)各科邀請本科有關(guān)醫(yī)師會診，必須于會診前一日將會診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請人員必須按時參加。外出會診：凡科內(nèi)人員外出會診，必須由科主任同意，到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，否則，一切后果自負。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年3月檢查人員劉錦波、李巖主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長期超負荷、超載運行，故障時有發(fā)生，此時，按流程向上報告和維修尤為重要，部分同志在機器故障發(fā)生時，不清楚上報流程。預(yù)期目標明確機器故障上報流程、按時填寫儀器保養(yǎng)記錄?？苾?nèi)儀器分配到人，負責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。每臺儀器設(shè)備必須在正常規(guī)定的電源條件下工作，在使用前，必須檢查電源并須行試機工作。科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長安排作定時維修。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個相對無菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。3．技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作技師記錄。5．DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。保持室內(nèi)肅靜和整潔。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：喉部CT掃描前要囑咐病人檢查過程中不作吞咽動作或咳嗽。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年5月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容放射科防護醫(yī)療質(zhì)量存在問題 由于就診人數(shù)眾多，個別技師在操作時不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。預(yù)期目標規(guī)范、落實放射科的各項防護制度，避免醫(yī)療X線感染情況發(fā)生。改進措施放射科安裝Ｘ線機，必須按照國家規(guī)定設(shè)計出機房面積，控制室防護及墻壁、門窗防護方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。曝光時，注意病人防護，盡量縮小視野特別應(yīng)注意病人生殖腺等敏感部位的防護，盡量減少病人曝光量。床邊拍片時，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠離射線源并注意周圍其他病人的防護。工作人員每季度定期進行一次化驗檢查血象，低于正常者需暫停接觸射線的工作，改換其他工作，待恢復(fù)正常后再恢復(fù)機器操作，如復(fù)查仍不正常者，按國家有關(guān)規(guī)定治療，休息。本科設(shè)防護監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實情況，定期向科主任匯報。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標 在醫(yī)學(xué)影像檢查時把患者的防護放到首位，盡量減少不必要的X線照射。人應(yīng)在有防護的區(qū)域候診，決不許在機房內(nèi)候診。和照射野盡可能縮小。臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。早孕當(dāng)避免X線檢查。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 介入、放療的病例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學(xué)習(xí)。改進措施每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準確。對手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標每天進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在CT掃描時：腹部CT掃描者如掃描前有腹痛或腹瀉，應(yīng)在無禁忌證的情況下，適量使用止痛藥或解痙劑，以減少腸蠕動所產(chǎn)生的偽影。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2010年9月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。改進措施每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。改進措施實行科主任負責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。每周召開科會，傳達周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥。建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。1加強與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗。1建立差錯事故登記制度。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 影像診斷隨訪記錄不詳細。改進措施凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報放射科以便整改。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。改進措施機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達0和0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。使用移動式X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。圖像質(zhì)量改進措施用數(shù)字化X線機進行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用X線設(shè)備；④在機器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準備必要的放射防護措施；⑥注意設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011年1月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容放療室查對和交接班制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題 部分放療人員，對“五查”的考核回答不清。預(yù)期目標在接受放療申請單時“五查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。查對放療申請單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。②根據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。操作手法輕、快、準。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說明。④放置探測器、擺體位。⑥選擇曝光時間曝光。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。改進措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或／和技師長作詳細登記。 凡有差錯者，均按日期，Ｘ－線號，差錯原因及當(dāng)事者一一登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2011年3月檢查人員戴放主要檢查內(nèi)容介入室一次性器材管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。改進措施DSA使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用放射科不得自行購入。每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用放射科。使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、采購部門。一次性使用無菌醫(yī)療用品后，由專人負責(zé)集中回收，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回市場。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2