【正文】 科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2011年12月檢查人員王悅中、劉鐵斌主要檢查內(nèi)容集中檢查放療室各種人員職責(zé)（操作技師）醫(yī)療質(zhì)量存在問題 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。預(yù)期目標(biāo) 放射治療是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的一個重要分支，放療室各項人員職責(zé)包括醫(yī)師、技師、物理師與基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像各項人員有很大意義的不同，掌握人員職責(zé)是放療室各個人員的基本職責(zé)。改進(jìn)措施四、放療室操作技師職責(zé)操作技師是治療計劃的執(zhí)行者。操作技師必須熟悉設(shè)備操作規(guī)程，經(jīng)有經(jīng)驗技師帶教，并達(dá)到獨立操機(jī)水平后，方可獨立上機(jī)操作。每個班次均由兩個操作技師共同擔(dān)任。每天開始治療前，須認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備晨檢，記錄加速器外部供水壓力，內(nèi)循環(huán)水流量、機(jī)器溫度、SF6壓力、壓縮空氣壓力等數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時告知有關(guān)人員。在每次治療出束前，應(yīng)由另一名操作者對已輸入計算機(jī)的治療計劃各項數(shù)據(jù)再次核對后方可出束，治療期間操作技師必須進(jìn)入治療機(jī)房完成臂架和治療床的運動操作，堅決杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。機(jī)器出束后，應(yīng)密切觀察操作顯示屏的數(shù)據(jù)和病人情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即中斷射線，以確保病人安全。隨時觀察機(jī)器運行情況，發(fā)現(xiàn)機(jī)器任何部件起火、冒煙或循環(huán)水泄漏，應(yīng)立即按下緊急開關(guān)切斷機(jī)器供電，并告知放射科領(lǐng)導(dǎo)和維修工程師。每天治療工作結(jié)束后，應(yīng)及時將機(jī)器置于STAND BY狀態(tài)、臂架置于90或270度、關(guān)閉壓縮空氣泵、開啟調(diào)制柜門，檢查機(jī)器水、電、氣、各部分確無異常后方可離開。經(jīng)常檢查空調(diào)機(jī)、除濕機(jī)的運行狀態(tài)，使機(jī)房內(nèi)溫度保持在25度相對濕度在65％以下。下班前把機(jī)器部件放回指定位置。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 為保證投照準(zhǔn)確，在X線攝影時應(yīng)仔細(xì)閱讀會診單內(nèi)容，認(rèn)真核對患者姓名、年齡、性別，了解患者病史，明確投照部位和檢查目的。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年1月檢查人員王悅中主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報告的思維方式醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分醫(yī)師在書寫報告時未按照診斷報告規(guī)定的流程來思考和書寫報告，使得部分報告描述不詳盡、敘述不具體。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范醫(yī)學(xué)影像報告思維方式、使診斷結(jié)果準(zhǔn)確、無誤。改進(jìn)措施首先對每個病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。將全部病灶作為一個整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補(bǔ)充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 要根據(jù)醫(yī)囑用常規(guī)位置投照，如遇特殊病例可根據(jù)患者的具體情況加照其他位置，如切線位、軸位等。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年2月檢查人員戴放、李雪昆主要檢查內(nèi)容介入室的消毒隔離醫(yī)療質(zhì)量存在問題 個別新晉介入室護(hù)士對于消毒隔離制度了解不完善，不清除含氯消毒液的配比。個別新晉介入室護(hù)士沒有做好常規(guī)空氣消毒。預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。改進(jìn)措施1．嚴(yán)格執(zhí)行《總則》和《手術(shù)室消毒隔離管理細(xì)則》。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2．設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)前必須穿手術(shù)衣，戴口罩和防護(hù)眼罩，帽子，洗手（按外科手術(shù)洗手規(guī)程）。3．凡規(guī)定一次性使用的無菌醫(yī)療用品物品不可回收再用，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，醫(yī)用污染垃圾扔入黃色污物袋按規(guī)定統(tǒng)一處理。4．每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周大掃除一次，保待室內(nèi)清潔干燥。5．隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。6．每次操作后作好終末消毒處理。7．常規(guī)每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養(yǎng)一次，如不合格時，應(yīng)立即查明原因并消毒處理。8．每月監(jiān)測：手指，空氣，消毒液，操作臺，醫(yī)用器材（熏蒸，浸泡）。9．保證新風(fēng)機(jī)暢通。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 攝影前要去掉一切影響X線穿透力的物質(zhì)，如發(fā)夾、金屬飾物、膏藥。有條件者換上專為患者準(zhǔn)備的衣服。投照腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等平片時，應(yīng)事先做好腸道準(zhǔn)備。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年3月檢查人員王悅中、劉錦波主要檢查內(nèi)容放射科工作量統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量存在問題 在保管員休假時，接替的工作人員沒有做好工作量的統(tǒng)計工作，包括考勤、月報表。 保管員休假時存在交接不清的情況。預(yù)期目標(biāo)做好各種登統(tǒng)計工作。改進(jìn)措施 科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計。 全科每日工作量（胸透、拍片、特檢）由統(tǒng)計員進(jìn)行統(tǒng)計填表后，科主任簽字，上報醫(yī)院統(tǒng)計科。 科內(nèi)拍片的質(zhì)量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計。 科內(nèi)病假，事假人數(shù)及天數(shù)由考勤員登記，月終由科統(tǒng)計員統(tǒng)計?？苾?nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 應(yīng)按患者檢查部位的大小及臨床要求選擇膠片的尺寸。根據(jù)投照方式、要求范圍，膠片應(yīng)放置于適當(dāng)位置。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年4月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射科體檢落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題 體檢制度落實不全面。 放射假沒有休整到位。預(yù)期目標(biāo)保證放射科工作人員健康。改進(jìn)措施放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強(qiáng)日常防護(hù)工作外，每季度內(nèi)，科內(nèi)工作人員必須進(jìn)行血象檢查。凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時，放射科在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。無論每季度或／和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或／和接近職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)限值時，必須采取措施（少接觸、半脫離或住院治療），防止職業(yè)病發(fā)生。若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以作日后對比參考。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確照片標(biāo)記應(yīng)包括攝片日期、X線片號、左右。標(biāo)記應(yīng)放在暗盒的適當(dāng)部位，不可擺在診斷范圍之內(nèi)。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年5月檢查人員李雪昆主要檢查內(nèi)容放射科醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題醫(yī)療廢物登統(tǒng)計本沒有按照規(guī)定登記預(yù)期目標(biāo)規(guī)范醫(yī)療垃圾的登記、收集和運送改進(jìn)措施醫(yī)療廢物的分類：醫(yī)療廢物包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性、化學(xué)性廢物等。醫(yī)院廢物的收集1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生放射科分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、損傷性、藥物性等廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。3）感染性、病理性、損傷性、藥物性（不包括細(xì)胞遺傳毒性）廢物分別裝入黃色廢物袋內(nèi)；SARS等隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層黃色廢物袋，注明“高度感染性廢物”，并及時密封。4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。5）損傷性廢物裝入防滲透、防銳器穿透的密閉容器內(nèi)。6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋3/4時，將包裝的袋口封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生放射科、日期和廢物類型。7）使用后的一次性注射器、輸液器等醫(yī)療廢物按“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度”執(zhí)行。8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。醫(yī)療廢物的運送1）醫(yī)療廢物的運送由后勤處指定專人負(fù)責(zé)。2）運送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時貯存點。3）運送人員在運送前，先檢查包裝物的標(biāo)簽及封口等是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運送至?xí)簳r貯存點。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。4）運送工具專用，每次用后在醫(yī)療廢物暫存處消毒后再清潔，用1000mg /L有效氯消毒液噴灑消毒，半小時后清洗。醫(yī)療廢物貯存與處置人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年6月檢查人員醫(yī)務(wù)處丁助理主要檢查內(nèi)容放射科休假落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題 由于工作繁忙，人員相對不足，很多同志常年沒有休過放射假，很多人身體處于亞健康狀態(tài)。 在休假時放射科仍然扣除當(dāng)月獎金，未按第六條對待。預(yù)期目標(biāo)落實放射科休假制度，保障放射工作人員的健康體質(zhì)。改進(jìn)措施按國家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期（婚假、產(chǎn)假、探親假、職工假、病假、事假）外，享受放射假34周?？苾?nèi)放射人員放射假由科內(nèi)主任統(tǒng)一安排，在保證工作正常進(jìn)行前提下，統(tǒng)籌安排。新分來工作人員必須滿工作一年后安排放射假。當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排（除特殊情況外），但不得借用下年度放射假。放射假原則上作一次或兩次安排完，但不得一天或二天休假，遇有特殊情況者，可借用放射假來沖病假、事假。放射假不作缺勤對待，享受一切福利待遇。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 應(yīng)依照部位及檢查目的，按標(biāo)準(zhǔn)位置擺好體位，盡量減少患者痛苦。根據(jù)要求將中心線對準(zhǔn)被攝部位，并校對膠片位置是否包括要求投照的肢體范圍。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年7月檢查人員李雪昆主要檢查內(nèi)容介入室診療護(hù)理工作制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題 個別新晉護(hù)理人員對于介入手術(shù)的流程、物品擺放掌握不清。 個別新晉護(hù)理人員對于介入手術(shù)的無菌觀念掌握不牢。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格掌握介入室診療護(hù)理工作制度。改進(jìn)措施。按規(guī)定更換導(dǎo)管室所備衣、褲、口罩、帽、鞋，非工作人員不得入內(nèi)。，保持導(dǎo)管室安靜，做好導(dǎo)管室的清潔、消毒、隔離工作，和院感管理工作，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次并有記錄。、重、危病人的搶救，準(zhǔn)確、及時傳遞術(shù)中所需藥品、器材。做好介入診療病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。5．各種藥品、醫(yī)療器械、物品標(biāo)簽清晰、定點、定位、分類放置、專人保管、及時出入庫和整理補(bǔ)充，保持清潔有序，用后放回原處，定期檢修保養(yǎng)并記錄。，由專門機(jī)構(gòu)統(tǒng)一回收焚燒處理。，特殊情況經(jīng)科主任同意，辦理借用手續(xù)，并及時索回。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施應(yīng)測量患者肢體厚度，根據(jù)情況訓(xùn)練呼吸動作：在擺位置前根據(jù)要求做好呼氣、吸氣或屏氣動作的訓(xùn)練，要求患者完全合作。按部位要求選擇好球管與膠片的距離。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012年8月檢查人員王悅中、戴放主要檢查內(nèi)容放射治療計劃質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題 個別醫(yī)生對于放射治療適應(yīng)癥掌握不清，沒有放療室主任把關(guān)無法做出正確判斷。 個別技師擺位不正確，一定要有老資格技師在場監(jiān)督。預(yù)期目標(biāo) 嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。正確擺位，嚴(yán)密操作。合理制訂放射治療計劃。改進(jìn)措施嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)醫(yī)生診斷確屬放射治療疾病。合理制訂放射治療計劃：(1)對接受放射治療的病人，應(yīng)明確治療目的(根治性或姑息性)，合理制訂放射治療計劃，嚴(yán)格按計劃執(zhí)行。(2)制訂放射治療計劃，必須有1名主治醫(yī)師以上職稱的人員參與，三年內(nèi)住院醫(yī)師開放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師簽字。(3)應(yīng)由模擬機(jī)定位設(shè)計照射野。(4)定位后攝CT斷層片，根據(jù)照射臺范圍最好做治療計劃，使照射等劑量曲線盡量合理。靶區(qū)應(yīng)在85％90％的等劑量曲線內(nèi)。(5)計算投照劑量應(yīng)由放射物理師進(jìn)行校對核實。正確擺位，嚴(yán)密操作：(1)照射前技術(shù)員應(yīng)認(rèn)真閱讀治療單，核對病人姓名、診斷、照射劑量，并按醫(yī)囑正確擺位，做到一人開機(jī)，兩人擺位，不得擅自修改治療醫(yī)囑。(2)對新設(shè)照野或非常規(guī)照野的首次擺位，或技術(shù)員在擺位過程中出現(xiàn)疑問，主管醫(yī)師應(yīng)親自下機(jī)房指導(dǎo)。(3)照射過程中，技術(shù)員應(yīng)密切監(jiān)視病人和設(shè)備運行情況，照射結(jié)束要檢查病人體位移動情況，及時記錄和提醒病人注意。(4)發(fā)現(xiàn)擺位或劑量差錯，應(yīng)及時報告主管醫(yī)生及技術(shù)組長，不得自行涂改或隱瞞不報。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 應(yīng)根據(jù)投照部位、體厚、生理和機(jī)器條件，選擇最佳kV、mA及時間