【正文】 囑患者去枕平臥下取左側(cè)視位，在胸鎖乳突肌內(nèi)緣和頸外靜脈交匯的三角頂端處，避開靜脈，先以麻醉針頭探明靜脈位置．針頭與皮膚成30176。角，注射器保持負(fù)壓進(jìn)行穿刺，如見到暗紅回血即停止進(jìn)針。2．放置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管。如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相聯(lián)接。3．電極位置的確定和起搏閾值的測(cè)定臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久性起搏無異。然后以60次/分(若患者自身心率此時(shí)60次/分,則以高于患者自身心率lO次/分)的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止,能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于lV。起搏電極出鞘管外大約20cm部分盤繞后以酒精紗布覆蓋。以免因牽拉而脫位。一般只需將穿刺針拔出并壓迫穿刺部位5分鐘左右即可，但切勿送入擴(kuò)張管及鞘管。若鞘管已誤送入動(dòng)脈，則絕對(duì)不能拔出，需請(qǐng)胸外科醫(yī)生處理。通過采用不斷以小號(hào)血管鞘置換(例如依次使用6F、5F、4F鞘管)并輔以局部壓迫和止血?jiǎng)┏晒Ρ苊饬舜蟪鲅牟±?。另外，再一次確認(rèn)電極位置良好。 2．起搏器及起搏電極導(dǎo)線，備用與起搏導(dǎo)線相匹配的可撕性靜脈穿刺鞘。 4．向患者及家屬說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書?！臼中g(shù)方法】 1．局部麻醉：1％利多卡因或1％普魯卡因。 3．囊袋制作：切開皮膚，分離皮下組織至胸大肌筋膜，并在切口下方制作與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，注意徹底止血，避免術(shù)后血腫形成而增加起搏器囊袋感染機(jī)會(huì)。分別將心房、心室起搏導(dǎo)線放置在合適位置。 6．脈沖發(fā)生器的埋植：測(cè)試參數(shù)合適，并固定心房、心室起搏導(dǎo)線后，將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，并埋于預(yù)先制作的囊袋中，逐層縫合?！拘g(shù)后處理】 1．沙袋局部壓迫止血6~8h。 3．術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d，密切觀察傷口，1~3d換藥1次，7d拆線。預(yù)防的方法包括：術(shù)前評(píng)價(jià)凝血功能，若病情允許，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服華法林1~3d并調(diào)整INR在~。 2．導(dǎo)線移位 應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。 3．血胸、氣胸或血?dú)庑? 輕者可不作特殊處理。 4．心肌穿孔 臨床表現(xiàn)為胸痛，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，起搏心電圖由左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯圖形，少數(shù)病人可發(fā)生心臟壓塞。 5．心臟壓塞 可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。對(duì)于上述并發(fā)癥的預(yù)防，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該熟悉患者的心臟結(jié)構(gòu)、導(dǎo)線應(yīng)無阻力或障礙操作，術(shù)中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)及生命體征監(jiān)測(cè)，備好除顫器。一旦發(fā)現(xiàn)，一般應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)線，改為頭靜脈路徑或在原鎖骨下靜脈外側(cè)穿刺，也可以換至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。預(yù)防的方法主要是經(jīng)鎖骨下靜脈外側(cè)點(diǎn)穿刺，合適的縫扎，最好采用頭靜脈切開作為靜脈路徑。清創(chuàng)無效時(shí)，可考慮拔除電極導(dǎo)線。 8．靜脈血栓形成血栓 其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與所選的血管途徑無關(guān)，多根導(dǎo)線植入及充血性心力衰竭患者可能更易發(fā)生。長(zhǎng)期治療可給予華法林抗凝治療。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)中應(yīng)建立靜脈通路，備好搶救藥品。3．應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意觀察有無氣胸、血胸。? 穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端? 針尖指向同側(cè)乳頭? 與皮膚呈30o~45o角度三．導(dǎo)管的選擇和放置（一）標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的選擇? Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的電極導(dǎo)管? 電極間距：10mm，5mm，2mm? 電極導(dǎo)管頂端彎度不同冠狀動(dòng)脈電極導(dǎo)管 心室電極導(dǎo)管 希氏束電極導(dǎo)管 心房電極導(dǎo)管（二）標(biāo)測(cè)電極的放置位置? 右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等? 右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道? 左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法? 左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標(biāo)測(cè)電極位置的放置? 希氏束：（1） 常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部（2） 將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤（3） 使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁? 冠狀竇取右前斜位30o（1）先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處（2）逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管（3）見導(dǎo)管上下跳動(dòng)將導(dǎo)管送入四．希氏束電圖? 在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位? 電位呈雙相或三相尖波稱為H波? H波時(shí)限10～25毫秒希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別? 時(shí)限：房室結(jié)波50ms，希氏束10～25ms，右束支10ms? 頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。30ms希氏束起搏– 在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時(shí)限和形態(tài)與竇律一致– 刺激信號(hào)至V波=HV間期希氏束電位記錄的注意事項(xiàng)? 解剖學(xué)上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側(cè)? 最近端的希氏束電位應(yīng)伴以最大的心房電位? 最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm心內(nèi)傳導(dǎo)間期? PA間期：從P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。（易受植物神經(jīng)因素影響）心內(nèi)傳導(dǎo)間期? H間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位的終止點(diǎn)。代表希浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均35～55ms五．程序刺激的方法（一）程序刺激：為進(jìn)行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式（二）基本要求：（1）部位：常選用高右房和右室心尖端（2）信號(hào)：直流電方波（3）脈寬：2ms（4）強(qiáng)度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜（5）藥物：停用各種抗心律失常藥物5個(gè)半衰期（三）刺激方法分級(jí)遞增刺激（增頻刺激）（1） 以周長(zhǎng)相等的刺激作連續(xù)刺激（S1S1）持續(xù)10～60s不等。 如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms（3） 至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。 希氏束174。 左、右心室174。 希氏束174。 右、左心房 （三）程序刺激的應(yīng)用 I型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，AH逐漸延長(zhǎng)，HV無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身 II型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，先為AH逐漸延長(zhǎng)，后出現(xiàn)HV延長(zhǎng)，阻滯常發(fā)生在房室結(jié) （四）程序刺激的應(yīng)用 III型反應(yīng)：先出現(xiàn)AH延長(zhǎng)，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，HV突然明顯延長(zhǎng)文氏點(diǎn)：分級(jí)遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率六．竇房結(jié)功能測(cè)定（1）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT) 用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30120s，突然停止刺激，計(jì)算從最后一個(gè)心房刺激引起的心房激動(dòng)P’波開始，至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心律的P波之間的距離注意? 刺激部位：常選擇高右房? 刺激強(qiáng)度：起搏閾值的2倍? 刺激時(shí)間：常用30秒? 刺激頻率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s)（2）結(jié)果分析? SNRT: 正常值163。(A1A2)+(A2+A3) = 2(A1A1)? II區(qū)：在A1A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點(diǎn)發(fā)生重建，引起A2A3延長(zhǎng)，呈不完全代償。因阻斷慢徑對(duì)房室間傳導(dǎo)功能無明顯影響，故目前臨床廣泛應(yīng)用慢徑消融法，％，％，％。2．合并器質(zhì)性心臟病或心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者（Ⅰ類）。4．雖有AVNRT的臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，但電生理檢查無房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)，且不能誘發(fā)（包括藥物試驗(yàn)）AVNRT者（Ⅲ類）。 2．藥品 除1％利多卡因及各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。 （2）電極導(dǎo)管：10極冠狀靜脈竇（CS）電極導(dǎo)管（6F），4極心房、希氏束（His束）和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管（8F），各相應(yīng)電極尾線。 4．儀器 （1）C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)。 （3）多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激。【手術(shù)方法】 1．靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管 常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，并插入6F或7F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘插入6F 10極冠狀竇（CS）電極至CS。不同電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同步記錄I、Ⅱ、aVF、VV6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。分級(jí)增加頻率（縮短周期）刺激心房和心室，直至誘發(fā)AVNRT或非1：1心室奪獲（心房刺激）或非l：1心房（心室刺激）奪獲。 （2）心動(dòng)過速時(shí)心房和心室刺激：誘發(fā)AVNRT后測(cè)定心動(dòng)過速周期和室波（V波）至His束波（VH）間期，以VH間期設(shè)置RS2間期刺激心室，以后RS2間期以10ms遞減，直至心動(dòng)過速終止或不能奪獲心室。如果RS2刺激心室未能終止AVNRT，則以心房或心室超速刺激終止心動(dòng)過速。靜脈滴注異丙腎上腺素使竇性心律的頻率增加20％~40％后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。典型的AVNRT，又稱為慢快型（SF型），占AVNRT的95％以上；不典型的AVNRT包括快慢型（FS型）和慢慢型（SS型），應(yīng)注意其與房性心動(dòng)過速和順向型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）進(jìn)行鑒別。 （2）心房程序期前刺激可顯示房室結(jié)躍增性傳導(dǎo)，即房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)（DAVNP）。 （3）心房和心室刺激可重復(fù)誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，且有臨界性刺激頻率或周期。典型的AVNRT的A波和V波融合；不典型AVNRT的A波緊隨V波（RP/RR1）而類同于AVRT，或A波遠(yuǎn)離V波（RP/RR1）而類同于慢旁道參與的AVRT，但心動(dòng)過速時(shí)與H波同步刺激不改變心房激動(dòng)周期和激動(dòng)順序。4．慢徑消融和左前斜位（LAO）45176。（2）消融靶點(diǎn)的選擇：自His束至CS口依次分為上、中、下3個(gè)區(qū)。（3）消融和監(jiān)測(cè)：目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律。①消融電極位置。間斷出現(xiàn)短陣的交界心律常常是有效消融的指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速時(shí)（120/min）則提示消融部位鄰近快徑或His束，應(yīng)立即停止放電并在偏低部位標(biāo)測(cè)新靶點(diǎn)；③VA和AV阻滯。（4）消融成功標(biāo)準(zhǔn)和消融終點(diǎn)：有效放電后慢徑被阻斷（DAVNP消失），或雖殘留慢徑傳導(dǎo)和心房回波，但不再誘發(fā)AVNRT（含異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)），即達(dá)到消融成功標(biāo)準(zhǔn)?！拘g(shù)后處理】 結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）觀察，雙下肢制動(dòng)6~8h，心電監(jiān)護(hù)24h。【并發(fā)癥預(yù)防及處理】熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及正確判斷導(dǎo)管走向，是AVNRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。 （3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。消融部位宜偏下，放電時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)停止放電是重要的預(yù)防措施。3．血胸或氣胸 鎖骨下靜脈穿刺損傷動(dòng)脈、胸膜或肺尖是主要原因。房室折返性心動(dòng)過速的電生理診斷和導(dǎo)管消融術(shù)房室折返性心動(dòng)過速（AV reentry tachycardia，AVRT）是房室結(jié)和房室旁路之間的折返，包括順向性折返和逆向性折返。其成功率為95％，復(fù)發(fā)率為5％，％。 （2）AVRT：無顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。 3．非適應(yīng)證 預(yù)激沒有相關(guān)癥狀者。：除l％利多卡因及各種搶救藥品外，尚需要備用阿托品、異丙腎上腺素和腺苷等靜脈注射劑。：C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)；多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖；多功能程序刺激儀，可供不同頻率或周期的程序刺激；直流電復(fù)律器。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和（或）左側(cè)股靜脈并插入2根6F和l根8F動(dòng)脈鞘管（右側(cè)），分別將2根6F4極導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將l根4極His束導(dǎo)管插入并放置于His束區(qū)。2．房室旁路的電生理診斷 （1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路主要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（圖11）。在X線ROA45176。投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對(duì)觀察者的一個(gè)時(shí)鐘面，CS口處為5點(diǎn)，His束處為l點(diǎn)左右。②左側(cè)房室旁路。分析各部位A波和V波的激動(dòng)順序關(guān)系，找出最早心室激動(dòng)及最短的AV間期，最早V波出現(xiàn)處即為心室預(yù)激部位。 （4）心動(dòng)過速標(biāo)測(cè)：通過心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT之后，根據(jù)心腔內(nèi)不同部位電極導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖之間的最早A波和最短AV間期，如心室刺激標(biāo)測(cè)一樣進(jìn)行旁路診斷和定位。3．房室旁路的消融 （1）右側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股靜脈插入8F加硬消融導(dǎo)管至右心房，在LAO45176。顯性右側(cè)旁路可在竇性心律下標(biāo)測(cè)，以AV融合并提前于體表心電圖的最早標(biāo)測(cè)點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時(shí)可應(yīng)用心室起搏觀察VA融合及是否提前來驗(yàn)證靶點(diǎn)；隱性旁路須在心室起搏下標(biāo)測(cè)VA融合并將提前的標(biāo)測(cè)點(diǎn)作為靶點(diǎn)，某些旁路可記錄到旁路電位作為靶點(diǎn)。多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律變化。放電5s內(nèi)旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60~120s。 （2）左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動(dòng)脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在RAO 30176。根據(jù)CS電極記錄的心內(nèi)電圖判斷的旁路大概位置，在該電極附近精細(xì)標(biāo)測(cè)消融靶點(diǎn)。二者也均可在AVRT發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)。使用非溫控消融可選擇功率20~30W。顯性旁路多在竇性心律時(shí)進(jìn)行消融，隱性旁路多在心室起搏下消融。部分心室側(cè)消融困難者可將消融導(dǎo)管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】房間隔穿刺術(shù)時(shí)熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及正確判斷導(dǎo)管走向，是AVRT消融中預(yù)防和避免急性心臟壓塞的重要方法。 （3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。否則應(yīng)在維持引流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)。但是臨近His束的間隔旁路消融可能會(huì)損傷