【正文】 吸過快或過慢，頻繁的呼吸暫停。5. 判斷給氧的確切指征是動脈氧分壓。通常氧分壓在60mmHg(8Kpa)以上時血氧飽和度多在90％以上，大多不需要給氧。2. 檢查管道。證實通暢后，再關閉流量表開關。合適之后，用膠布將導管外端固定于面頰部。(二) 鼻塞法用有機玻璃或塑料制成的橢圓形物體塞于鼻孔以代替鼻導管。連接鼻塞與長膠管，再接上氧氣，擦凈鼻腔，調(diào)好流量，將鼻塞置于鼻孔內(nèi)，將長膠管固定于妥當位置，流量同鼻導管法。(四) 面罩法將面罩邊緣充氣，接上呼吸囊，進氣孔上接上氧氣，打開流量表開關，使其氧流量為3~4 L/min，嚴重患者用7~8L/min，將面罩緊貼于病人口鼻上，并用橡皮帶加以固定。四、 注意事項1. 必須注意安全，保管、安裝和使用氧氣時要做到“三防”，即防震、防火、防油，搬運時，勿震動和撞擊。2. 在給氧過程中，要密切觀察病人的病情變化，氧氣裝置有無漏氣，導管有無阻塞等，持續(xù)給氧時，每8~12小時更換導管或鼻塞一次，并最好改從另一鼻孔插入，以減輕對鼻粘膜的刺激。4. 氧氣筒內(nèi)的氧氣不可全部用盡，當壓力降至5kg/cm2時即不再用，以防塵土進入筒內(nèi)，以免再次充氧是引起爆炸。對慢支等慢性缺氧的患者，吸氧濃度以低氧為妥。6. 對未用或已用空的氧氣筒，應分別標注滿或空，以免急用時誤事。第七節(jié) 球囊面罩加壓通氣簡易人工呼吸器又稱加壓給氧氣囊，它是進行人工通氣的簡易工具，與口對口呼吸比較給氧濃度高，且操作簡便。一、 性能與裝置簡易呼吸器具有結(jié)構(gòu)簡單，操作迅速方便，易于攜帶，可隨意調(diào)節(jié)，不需要電動裝置，通氣效果好等優(yōu)點。二、 輔助裝置面罩、流量表、氧氣連接管。四、 適應證無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者的緊急搶救。2) 評估有無使用簡易呼吸器的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。3. 開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下顎。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液洗凈，氣囊充氣后再應用。兩手捏住呼吸囊的中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手均勻用力擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。1) 一般潮氣量8~12ml/kg(通常成人400~600ml潮氣量就足以使胸壁抬起)，以通氣適中為好，有條件時測定二氧化碳分壓以避免通氣過度。在患者呼氣與氣囊膨脹復位之間應有足夠的時間，以防止在患者呼氣時擠壓氣囊。慢性阻塞性肺氣腫，呼吸窘迫綜合癥患者頻率為20~25次/分，吸呼比為1：（2~3），潮氣量略少。在使用過程中，應密切觀察病人對呼吸器的適應性，及病人的胸腹起伏、皮膚顏色、聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度讀數(shù)。2. 擠壓呼吸囊，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3~2/3為宜，亦不可時大時慢時快，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復。4. 對清醒患者要做好心理護理，解釋應用呼吸器的目的和意義，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼吸囊邊指導病人 吸————呼————。6. 彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。一、 適應證1. 嚴重的呼吸困難。2. 必須具備的基本條件1) 患者意識清醒。3) 自主呼吸能力存。5) 能很好配合的患者。2. 呼吸微弱或停止。4. 嚴重的臟器功能不全（上消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等）。6. 嚴重腹脹。8. 不能配合NPPV或面罩不適等。鼻罩和面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應用NPPV的初始階段，口鼻面罩應首先考慮應用。四、 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓(CPAP)和雙水平正壓通氣(BiPAP)是常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。因此BiPAP的參數(shù)設置包括吸氣壓(IPAP)、呼氣壓(EPAP)及后備控制通氣頻率。如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用BiPAP。五、 NPPV轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的時機應用NPPV1~2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。面罩漏氣、意外脫開可發(fā)生短暫低氧血癥。第九節(jié) 有創(chuàng)機械通氣術一、適應證1. 任何原因引起的呼吸停止或減弱（小于10次/min）。3. 肺性腦病（強調(diào)意識障礙嚴重程度）。5. 胸部手術后嚴重低氧血癥。7. 胸部外傷致連枷胸和反常呼吸。如實施機械通氣過晚，患者會因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低，因此，機械通氣宜早實施。相對禁忌證如下：1. 低血容量休克患者在血容量未補足以前。3. 肺組織無功能。5. 心肌梗死。7. 缺乏應用機械通氣的基本知識或?qū)C械通氣機性能不了解。2. 向病人詳細解釋呼吸機的作用以及如何配合呼吸機使用等。4. 呼吸機自檢。2. 機械通氣參數(shù)的調(diào)整（結(jié)合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)護）。2) 呼吸頻率的設定。4) 吸/呼時間（I:E）設置。6) 吸入氧濃度。3. 報警參數(shù)設置和調(diào)節(jié)。呼吸機檢測呼出氣TV、MV或TV和MV同時檢測。2) 壓力（高、低）報警：分上、下限，用于對氣道壓力的監(jiān)測。高、低壓報警參數(shù)設置依據(jù)正常情況下的氣道壓水平，高壓報警參數(shù)設置為正常氣道最高壓上5~10cmH2O；低壓報警參數(shù)設置為能保持吸氣的最低力水平。未應用PEEP或CPAP，不需要設置。設置依據(jù)是根據(jù)病情，一般高于或低于實際設置的FiO210％~20％即可。包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。(三) 氧中毒氧中毒即指長時間吸入高濃度氧導致的肺損傷。目前尚無FiO2≤50％引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2≤50％是安全的。(四) 呼吸機相關的膈肌功能不全呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。(二) 部位頸總動脈外側(cè)的頸內(nèi)靜脈。若行頸靜脈內(nèi)插管術，應準備穿刺套管針、硅膠管、無菌巾、洞巾、輸液裝置、2％普魯卡因。如需要穿刺后插管，應選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈為宜。該肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣與乳突連線的外側(cè)即頸內(nèi)靜脈的位置。3. 術者帶無菌手套。穿刺點用2％普魯卡因溶液麻醉。1) 頸部中段穿刺：右手持注射器，在頸部中段穿刺點，將針尖刺入皮膚，穿過胸鎖乳突肌，與皮膚呈30~40176。如系套管針，刺入后即可取出針芯，放入硅膠管。穿刺針與皮膚呈30~40176。(五) 注意事項嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。防止誤傷頸總動脈。頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。用消毒敷料壓迫局部3~5分鐘以防局部血腫。每次輸液結(jié)束后，將導管末端針頭用無菌紗布包裹扎緊，以防空氣進入，固定好備用。二、 鎖骨下靜脈穿刺術(一) 適應證1. 用于CVP測定、肺動脈插管、心血管造影。3. 用于休克搶救時建立靜脈輸液通道，以及靜脈高營養(yǎng)療法之用。(三) 術前準備治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、5ml無菌注射器2副，6~7號針頭或9號針頭各一個，鎖骨下穿刺針1個，鑷子兩把，紗布、小孔巾與三通管各一件，無菌塑料管、無菌手套、2％普魯卡因，無菌生理鹽水，靜脈輸液筒。穿刺肩下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。也可將床尾抬高，以利穿刺時血液回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。用5ml注射器吸取生理鹽水5ml，排盡空氣。針尖指向內(nèi)側(cè)端，與胸骨縱軸成40176。角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準，緊貼鎖骨背面緩緩刺入。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4~7cm,兒童1~3cm。成人一般插入10~15cm，兒童5~10cm，導管可達右心房入口處。插入導管后再次證明回血通暢后，局部覆蓋無菌巾紗布，調(diào)節(jié)流速，并協(xié)助病人臥于舒適體位。盡量選右側(cè)穿刺，準確選好穿刺點，掌握好穿刺針的進針方向，以防止發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~，吸氣時可為負壓，因此在輸液過程中對不能使輸液瓶滴空，并應使一段輸液管低于病人心臟水平。(二) 部位股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)測。(四) 操作方法1. 攜用物至病床旁，做好解釋取得合作。角，穿刺側(cè)臀下墊一小沙袋或小枕。3. 用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準股動脈最明顯處并固定。角，然后緩緩將空針上提并抽吸活塞，見抽出血液后及固定針頭位置，抽取需要的血量或輸入液體。5. 采血后取下針頭，將血沿標本管管壁緩緩注入，貼標簽送檢。2. 如抽出為鮮紅色血液，提示穿入股動脈，應立即拔出針頭，用無菌紗布緊壓穿刺處5~10分鐘，直至無出血為止。4. 盡量避免多次反復穿刺，以免形成血腫。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓。一、適應證：1. 中心靜脈壓監(jiān)測用于以下情況緊急情況下：2. 區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙和非低血容量性循環(huán)障礙。4. 作為指導輸液量和速度的參考指標。二、禁忌證1. 出血體質(zhì)。三、術前準備2mm直徑的無菌醫(yī)用塑料導管或硅膠管、中心靜脈壓力測定裝置、靜脈切開包及手套、治療盤（碘酒、酒精、注射生理鹽水、輸液裝置、局部麻醉藥及膠布）。2. 局部麻醉后靜脈插管方法有：1) 經(jīng)皮穿刺法：較長采用，經(jīng)鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。插入深度：經(jīng)鎖骨下靜脈者約12~15cm， 余約35~45cm。3. 測壓裝置有輸液管，其上接輸液瓶，在其下接一個三通管（或Y型），一端接靜脈導管或硅膠管，另一端接帶有刻度的測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管的0點與病人右心房在同一水平。5. 測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液。五、注意事項1. 如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓忽然出現(xiàn)顯著波動性升高，提示導管尖端進入右心室，因心室收縮時壓力明顯升高所致，應立即退出一小段再測。為防止血栓形成，應定期用肝素稀釋液沖洗導管。六、監(jiān)測意義1. CVP正常值為5~12cmH2O,降低與增高均有重要臨床意義。在補充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP10cmH2O，表示容量血管過度收縮或心力衰竭的可能，應控制輸液速度、輸液量或采取其他相應措施。3. 若CVP15~20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應暫停輸液或嚴格控制輸液速度，并快速給予洋地黃制劑和利尿藥或血管擴張劑。第十二節(jié) 體外臨時起搏術一、 適應證1. 急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物、電解質(zhì)紊亂引起的二度II型以上傳導阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴有暈厥、血流動力學障礙需要搶救者。二、 操作方法1. 起搏前用75％酒精消毒胸壁皮膚，將兩個大的起搏電極放在胸壁皮膚上，負極緊貼心尖部皮膚，陽極放于左肩胛骨下角與脊柱之間與心臟相對應的部位。3. 一般常用脈沖寬度為20~40ms，起搏電流強度70~90MA。一、 適應證需要起搏的各種病都適用。四、 操作步驟1. 病人取仰臥位。2. 局麻后采用18號薄壁針，緩慢進針，待順利吸出暗紅色靜脈血后即固定針頭，迅速插入指引導絲。4. 試行起搏或做心腔內(nèi)電圖。6. 病情穩(wěn)定后，可測定起搏閾值、阻抗和R波振幅。2. 準確選擇穿刺點，掌握好穿刺針方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、氣栓、神經(jīng)損傷、感染。4. 鎖骨下及頸內(nèi)靜脈穿刺，更換接頭、注射器和插管時，均應在病人呼氣后屏氣狀態(tài)下進行，以免吸入空氣，發(fā)生氣栓。6. 術前患者鎮(zhèn)靜或少用鎮(zhèn)靜，盡量不用異丙腎上腺素，有利于預防術中心律失常。8. 起搏器手術醫(yī)生應到接受安植技術的專門訓練。9. 手術間配備高質(zhì)量的X機，動作要輕柔，不要粗暴。第十四節(jié) 非同步電復律除顫術一、 適應證1. 室顫。3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2. 除顫器、電極板。4. 急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。2. 打開除顫器電源開關，選擇按鈕應置于“非同步”位置。4. 將電極分別置于胸骨右緣第二肋間及左腋前線第五肋間，并用力按緊，壓力感受器或提示是否按緊。6. 按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。8. 除顫完畢，關閉除顫器電源，將電極板搽干凈，收存?zhèn)溆谩Ｍǔo需特殊處理。但出現(xiàn)室早頻發(fā)呈二聯(lián)律或短陣室性心動過速，可精注利多卡因治療。心肌損害的程度與除顫能量、電極面積及兩電極安置的距離有關。四、 呼吸抑制通常持續(xù)1~2分鐘，予以人工呼吸可見迅速恢復。按急性左心衰處理。2. 嚴重低血壓、休克和需要反復測壓的病人，以及用間接法測壓有困難者，采用直接測壓，即使壓力低至30~40mmHg，也能準確測量。4.