【正文】 腳踝部將患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。插管目的：通過插管及負壓吸引進一步清理氣管、主支氣管內(nèi)積血；機械通氣迅速恢復(fù)呼吸功能，糾正因窒息造成的乏氧及酸中毒。主要用于中度咯血以下及咳痰無力患者。三、轉(zhuǎn)運時機的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、呼救地點等情況選擇最佳轉(zhuǎn)運時機。需要注意的是：對于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行進的救護車上無法實施有效搶救的，應(yīng)盡力避免轉(zhuǎn)運?？┭徽摿慷嗔可伲话愣颊f明內(nèi)臟器官存在著一定程度的病變，而且快速而頻繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激聲門或支氣管痙攣而導(dǎo)致窒息，因此應(yīng)給予足夠的重視 一、病因和發(fā)病機制 引起咯血的病因有上百種，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，約占1／3，其次為支氣管擴張，支氣管肺癌亦居前列。肺和肺血管疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血或肺水腫（包括二尖瓣狹窄）等，為較常見的咯血病因。 二、病情評估（一）確定是否為咯血 除外鼻、咽和口腔部出血：此類病人尤其是后鼻腔或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作。見于支氣管炎肺炎、支氣管肺癌的病人。見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴張、肺結(jié)核的病人。（2）24小時咯血量400ml；（3）48小時咯血量600ml；（4）持續(xù)咯血需輸液以維持血容量；（5）咯血引起氣道阻塞而發(fā)生窒息。咯血前兆：喉癢，病人恐怖不安；突然胸悶，掙扎坐起；呼吸困難巨增，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。常見原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱咳嗽無力或咳嗽反射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。 三、咯血急救原則 主要是止血，保持呼吸道通暢，同時進行病因治療。 （一）鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血：保持絕對安靜，不需特殊處治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次日；注意觀察病情。心血管疾病引起者取半坐臥位，保持呼吸道通暢，使積血容易咯出。對精神緊張恐懼不安者，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。大咯血時，可用5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml中緩慢靜注（10~20min），2~6h后可重復(fù)靜脈注射；或繼以10~20U加入葡萄糖液250~500mhl中靜滴。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦等原則上禁用，或非用不可，宜從小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進行?？勺们檫x用1~3種。卡巴克洛（安絡(luò)血）：5~10mg口服，3次/天；或10~20mg肌注，2~3次/天。酚磺乙胺（止血敏）：~，2~3次/天；或1g加入5%~10%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次；~，2次/天。氨甲苯酸（止血芳酸）：~%葡萄糖液20~40ml中靜注，2~3次/天；~%~10%葡萄糖液500ml中靜滴。與氨基乙酸一樣，適用于有纖溶酶活性增高病人，止血效果更強。魚精蛋白：50mg肌注，2~3次/天；或100mg加入葡萄糖液40ml中靜注，1~2次/天，連用不超過3d.。血管擴張劑 本類藥物擴張血管降低肺動脈壓及肺楔壓，減少肺血流量；另外，全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床血流向肢體，起到了“內(nèi)放血”的作用。應(yīng)在補足血容量的基礎(chǔ)上運用血管擴張劑?？捎?0~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中靜滴，可連續(xù)使用5~7d。（2）硝酸甘油：可用5~10mg加入5%~10%葡萄糖液2502~500ml中靜滴。（3）M受體阻滯劑：阿托品1mg或山茛菪堿（6542）10mg肌注、皮下注射或雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”穴位注射，止止血效佳。能降低肺循環(huán)、左心室與支氣管動脈壓力。巴曲酶（立止血） 是酸性止血劑，含有如凝血酶或凝血酶樣物質(zhì)，可直接作用于內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)形成凝血活酶，促進凝血酶的形成而起到凝血作用。糖皮質(zhì)激素 本品具有非特異性抗炎作用，增加血管張力，減少血管滲出，抑制肥大細胞脫顆粒反應(yīng)，降低肝素水平縮短凝血時間，對浸潤性肺結(jié)核、肺炎所致咯血有輔助效果。可用地塞米松10~20mg/d或氫化可的松100~300mg/d加入液體中靜滴，攻3~5d。七、咯血窒息的緊急處理 窒息是咯血病人迅速死亡的主要原因，應(yīng)及早識別和搶救。 二、窒息的臨床表現(xiàn) 可有以下幾種表現(xiàn)：（1）患者在咯血時突感胸悶難受、煩躁不安、端坐呼吸、氣促發(fā)紺、血液咯出不暢，或見暗紅血塊；（2）突然呼吸困難伴明顯痰鳴聲（“咕嚕音”），神情呆滯，血液咯出不暢，或在大咯血過程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸氣時鎖骨上窩、肋間隙或上腹部凹陷；或僅從鼻腔、口腔流出少量暗紅血液，旋即張口結(jié)舌，雙手亂抓，面色灰白轉(zhuǎn)醬紫，胸壁塌陷，呼吸音減弱或消失，神志昏迷，大小便失禁等。三、急救措施 窒息搶救的重點是保持呼吸道暢通和糾正缺氧。清除積血：（1）用開口器和壓舌板開啟患者緊閉之牙關(guān)，挖出口腔及咽喉部積血；（2）或用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、咽、喉內(nèi)的血塊；或用粗導(dǎo)管自鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血液（塊），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于氣管內(nèi)的血液（塊）；（3）有條件這，必要時可緊急氣管插管或氣管切開，或在直接喉鏡下作硬質(zhì)支氣管直接插管，對準凝血塊盡量吸出，保持呼吸道通暢。高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量46L／min,同時給呼吸興奮劑如尼可剎米（可拉明）、洛貝林等，迅速改善組織缺氧狀況。對大咯血伴休克的 患者應(yīng)注意保暖。觀察有無咯血窒息的表現(xiàn)。觀察有無并發(fā)癥的表現(xiàn)。保持正確的引流體位，護理時盡量少翻動患者，鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咳出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。若吸引過程中導(dǎo)管阻塞，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管，此時可帶出導(dǎo)管頂端吸住的血凝塊。窒息復(fù)蘇后應(yīng)加強護理和觀察，防止再窒息和發(fā)生并發(fā)癥。飲用溫?zé)岚滋撬兄箍燃鞍矒峄颊咝那榈淖饔茫逃颊弑苊怙嬘么碳ば燥嬃?，如濃茶或咖啡等。因此護士應(yīng)細心觀察患者的情緒，及時對患者做好解釋和安慰，關(guān)心病人的各種需求，取得患者的信任，使患者保持安靜，能夠主動配合治療。 一般臨床監(jiān)測 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴重程度取決于休克的嚴重程度。 血壓的變化需要嚴密地動態(tài)監(jiān)測。目前一些研究認為，維持平均動脈壓(MAP)在6080mmHg比較恰當(dāng)。當(dāng)尿量0．5mL／(kg?h)時，應(yīng)繼續(xù)進行液體復(fù)蘇。 體溫監(jiān)測亦十分重要，一些臨床研究認為低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫34℃時，可導(dǎo)致嚴重的凝血功能障礙。持續(xù)低血壓狀態(tài)時，NIBP測壓難以準確反映實際大動脈壓力，而IBP測壓較為可靠，可保證連續(xù)觀察血壓和即時變化。（2） CVP和PAWP監(jiān)測 CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標，與PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補液，有助于了解機體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時調(diào)整治療方案。近年來有較多研究表明，受多種因素的影響，CVP和PAWP與心臟前負荷的相關(guān)性不夠密切。連續(xù)監(jiān)測CO與SV，有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。給予低血容量休克的病人同時監(jiān)測和評估一些全身灌注指標(D0VO血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部組織灌注指標如胃黏膜內(nèi)pH值(pHi)與PgC02等具有較大的臨床意義。低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。堿缺失可間接反映血乳酸的水平。堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。Scv02與Sv02有一定的相關(guān)性，前者已經(jīng)被大量研究證實是指導(dǎo)嚴重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標。（5） phi和PgCO2的監(jiān)測 phi和PgCO2能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和評價胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10％提示有活動性出血。（3）凝血功能監(jiān)測 常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)和D二聚體。三、 治療病因治療 休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失量和休克持續(xù)時間直接相關(guān)。所以，盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。低血容量休克時若以大量晶體液進行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。 （2） 膠體液 ，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，最常用的為6％的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為773．4kPa(300mOsm／L)。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的75％80％。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險。應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達到同樣水平的充盈壓時，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。輸血治療 失血性休克時，喪失的主要是血液，但是，在補充血液、容量的同時，并非需要全部補充血細胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補充。（1） 濃縮紅細胞 為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g／L時應(yīng)考慮輸血。血紅蛋白保持在較高水平更為合理。（2） 血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。大量失血時輸注紅細胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常。（1） 多巴胺 13μg