【正文】 責(zé)、操作流程等相關(guān)知識。10不會，扣10分； 少答一項扣2分； 回答不熟練扣3分。10不會，扣10分； 少答一項扣2分； 回答不熟練扣3分。污紙巾或小毛巾放置符合規(guī)定。5不符合要求扣5分干手：用一次性紙巾或小毛巾（清潔干燥）徹底擦干。2一處不符合要求扣1分流動水沖洗干凈雙手。5使用方法不對全扣，污染一處扣2分。5污染一處扣1分。2一項不符合要求扣1分操作前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：洗手液、干手紙或小毛巾、盛污物容器等2少一樣或不規(guī)范扣1分洗手前去下手表和手飾物2少一樣或不規(guī)范扣1分解開袖扣，挽起衣袖。 2④ 推拿使用的治療巾一人一用一更換一消毒。2② 物品與環(huán)境準(zhǔn)備。2④ 灌腸器具的使用與處理，一次性一人一用一廢棄，可復(fù)用一人一用一消毒原則。3② 灌腸治療室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，不應(yīng)與藥室共用，應(yīng)劃分區(qū)域：準(zhǔn)備區(qū)與操作區(qū)，臨近衛(wèi)生間，準(zhǔn)備區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施完善，用品齊全。2② 敷熨熏浴類器具的使用及處理的原則，是否熟練掌握紗布、膠布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋，可復(fù)用的是否一人一用一消毒，可丟棄的是否一人一用一丟棄。3五、中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染防控（9分）① 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)診療操作規(guī)范，相關(guān)性感染的預(yù)防要點，落實改進(jìn)措施。2⑤ 操作前后進(jìn)行手衛(wèi)生，無菌物品是否在有效期使用，針罐或刺絡(luò)拔罐時，是否按無菌操作原則進(jìn)行。3四、中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（11分）① 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)拔罐類技術(shù)診療操作規(guī)程，是否熟練掌握相關(guān)性感染的預(yù)防要點，是否落實相關(guān)感染的防控措施。3② 物品與環(huán)境準(zhǔn)備2③ 符合操作規(guī)范與手衛(wèi)生原則。2③ 無菌操作是否規(guī)范，操作前物品準(zhǔn)備、局部消毒3④ 手衛(wèi)生執(zhí)行情況與個人防護(hù)4⑤ 醫(yī)務(wù)人員著裝與無菌操作是否執(zhí)行外科手術(shù)程序要求4⑥ 微創(chuàng)器具的使用及處理原則是否規(guī)范，一次性的微創(chuàng)針具羊腸線、生物蛋白線是否一人一用廢棄，可復(fù)用微創(chuàng)針具是否遵照一人一用一滅菌。 2二、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（20分）① 本科醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點，是否落實相關(guān)性感染防控措施。3② 物品放置是否規(guī)范，有無過期產(chǎn)品2③ 無菌操作是否規(guī)范，操作前物品準(zhǔn)備、局部消毒4④ 手衛(wèi)生執(zhí)行情況2⑤ 是否遵循針刺操作規(guī)程2⑥ 可重復(fù)使用的針具與器具消毒與滅菌應(yīng)遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求一人一用一滅菌，是否遵照清洗、修針、整理、滅菌、保存程序處理。2⑥ 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握利器，傷害事件處理報告流程，是否會正確使用防護(hù)用品。2⑤ 織物的清洗與消毒是否一人一用一更換。2③ 物體表面清潔與消毒是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理　》要求。2用后的貴重藥品包裝要?dú)停会t(yī)療廢物交接登記完善，保存三年2環(huán)境衛(wèi)生4分地面無痰跡、紙屑、棉簽、無吸煙、墻壁無灰塵、衛(wèi)生間清潔2紫外線消毒等消毒設(shè)施有保養(yǎng)、使用登記、監(jiān)測符合要求1空氣培養(yǎng)結(jié)果符合要求，有記錄1防護(hù)措施 2分有必要的防護(hù)用品，按規(guī)定使用1做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，職業(yè)暴露按規(guī)定處置1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控措施落實督查表檢查項目檢查內(nèi)容分值綜合項目（14分）① 科室是否成立院感小組，科內(nèi)每月開展院感知識相關(guān)培訓(xùn)、資料及討論記錄是否完整，存在問題是否及時整改、落實、追蹤、并有記錄，有無季度培訓(xùn)考試。2手衛(wèi)生與無菌操作10分按規(guī)范洗手，掌握洗手指征，2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，著裝符合要求2注射一人一針一管一手消2止血帶一人一帶一消11重復(fù)使用的梅花針、三棱針等用具一人一用一滅菌1一次性針灸針一穴一針一用1藥品管理 5分無過期藥品，在有效期內(nèi)使用1抽出的藥液、開啟的靜脈輸注液體，必須注明開啟時間，在2h內(nèi)使用2各種抽吸的溶媒，使用期不超過24h1貴重、毒、麻藥品分類放置、有登記、專人管理1項目 督查標(biāo)準(zhǔn)分值治療準(zhǔn)備室管理20分治療準(zhǔn)備室、治療室、處置室布局合理，分區(qū)與標(biāo)識明確，室內(nèi)設(shè)流動洗手池、洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消液；滅菌、清潔物品、外用消毒劑分類分柜存放；環(huán)境清潔無肉眼可見灰塵；定期消毒并有記錄2醫(yī)務(wù)人員每次操作前后嚴(yán)格洗手或者手消毒，著裝規(guī)范2接觸皮膚、粘膜的器械必須消毒，一人一用一消毒2進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，一人一用一滅菌2配藥、皮試、胰島素注射嚴(yán)格執(zhí)行注射器一人一針一管一用1多劑量用藥或加藥時，保證一人一針一管一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用針頭和注射器2抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體，注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時不得使用1無菌物品（棉簽、棉球、紗布、無菌巾等）一經(jīng)打開，做好標(biāo)識，在24h內(nèi)使用1有消毒、滅菌記錄1開展消毒與滅菌效果監(jiān)測，結(jié)果不達(dá)標(biāo)時有整改記錄11使用的消毒與滅菌產(chǎn)品符合國家規(guī)定11消毒劑開啟后標(biāo)明時間，在72h內(nèi)使用11治療車上物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)11無菌鑷罐（干缸）無菌巾等有效期為4h，應(yīng)有標(biāo)識11進(jìn)入病房的治療車、換藥車、搶救車應(yīng)配有手速消毒劑，用后應(yīng)清潔消毒后方可再用1病室管理15分病床應(yīng)濕式清掃一床一巾一消毒2病室床頭柜一桌一抹布一消毒2連續(xù)使用的氧氣濕化瓶24h更換一次，消毒后干燥備用1各種導(dǎo)道、引流管、引流瓶、呼吸機(jī)管道、面罩、濕化瓶等使用、消毒、更換、處理符合要求2重復(fù)使用的物品，應(yīng)及時消毒與滅菌1感染病人與非感染病人分開處置，特殊感染應(yīng)單獨(dú)安置，有隔離標(biāo)識與措施2病人床單、被套每周更換一次，枕芯、被子、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染及時更換1病人出院、?？苹蛩劳龊螅矄卧仨氝M(jìn)行終末消毒，有登記2體溫計一人一用一消毒1拖布與抹布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，定期消毒，懸掛晾干1醫(yī)療廢物管理4分生活垃圾（黑袋）與醫(yī)療廢物（黃袋）分類處置。4一次性醫(yī)療用品使用5分在有效期使用，不得重復(fù)使用2包裝完好無破損，標(biāo)記清楚1注射器、輸液器等一次性物品使用符合要求，用后分類處置2無菌物品使用5分無菌物品存放符合要求，在有效期使用2包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外有滅菌標(biāo)識，滅菌日期等1無菌物品（棉簽、棉球、紗布等）一經(jīng)打開，做好標(biāo)識，在24h內(nèi)使用。5監(jiān)測結(jié)果。3按規(guī)定填報資料齊全。鶴壁愛民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查表 項目 督查標(biāo)準(zhǔn)分值院感質(zhì)控管理5分科室有院感管理質(zhì)控小組與職責(zé)1有院感防控規(guī)章制度，并按規(guī)定落實1定期開展消毒與滅菌監(jiān)測，各種登記符合要求1定期開展消毒隔離與無菌技術(shù)培訓(xùn)1規(guī)范消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗收和使用管理，科室不得私進(jìn)醫(yī)療物品1院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)7分醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定參加院感培訓(xùn)，熟練掌握院感防控隔離措施、職業(yè)暴露防護(hù)等基本防控知識4科室院感防控學(xué)習(xí)記錄，1次/月1科室全員參加全院院感考試，2次/年2院感病例上報4分符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，24小時內(nèi)上報，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，立即上報，特殊感染病例按規(guī)定時間及時上報，杜絕漏報。同時將存在問題的原因分析和整改措施記錄于《醫(yī)院感染管理工作手冊》內(nèi)。六、按照醫(yī)院消毒、滅菌效果監(jiān)測要求，有計劃的進(jìn)行本科室各項采樣監(jiān)測，超標(biāo)項目追溯原因，及時整改并復(fù)查。五、加強(qiáng)重點部位感染防控，落實重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）感染防控措施。微生物實驗室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’報告，各科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作流程》落實防控措施。各病區(qū)走廊、隔離病室或隔離床、重癥監(jiān)護(hù)床和各治療車、換藥車、護(hù)理車等每車配備手消毒劑。各科小組每月對本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報醫(yī)院感染管理辦公室），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。 三、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：組織本科各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演練，人人過關(guān)。 二、各科根據(jù)本科工作實際，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容制定培訓(xùn)計劃并實施。對工作中存在的問題做好記錄并認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措施，及時整改，有跟蹤檢查結(jié)果，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。醫(yī)院感染管理臨床一級質(zhì)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案 一、醫(yī)院感染管理小組要認(rèn)真履行職責(zé) 。 八、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。 六、協(xié)助進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)文件及質(zhì)控資料的收集整理。 四、負(fù)責(zé)本科室消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 二、督導(dǎo)各項醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)制度及措施的落實。 七、協(xié)助本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)與考核。四、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)師及時上報醫(yī)院感染和多重耐藥病例；五、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)統(tǒng)計、上報及感染環(huán)節(jié)監(jiān)測。 二、督導(dǎo)各項醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)制度及措施的落實。 八、協(xié)助科主任每季度召開小組會議，分析本科室醫(yī)院感染管理中存在的問題，并提出改進(jìn)措施。 六、檢查督導(dǎo)本科室工作人員手衛(wèi)生規(guī)范實施。 四、負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測。二、負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院消毒隔離、滅菌原則、無菌技術(shù)操作規(guī)程與醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度情況?？剖裔t(yī)院感染防控管理小組副組長職責(zé)一、由護(hù)士長或副主任擔(dān)任。 六、負(fù)責(zé)本科室抗感染藥物合理使用，減少多重耐藥菌產(chǎn)生。 五、加強(qiáng)本科室醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理，對發(fā)生的醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染病例督促上報并隨時監(jiān)控，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染集聚、疑似暴發(fā)或暴發(fā)的報告與處置工作。 三、負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)本科室是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、管理規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南、操作流程及各項管理制度的落實?？剖裔t(yī)院感染防控管理小組組長職責(zé) 一、組長（科主任或科室責(zé)任人）為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。十三、嚴(yán)格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處置、登記工作。 十一、嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。十、負(fù)責(zé)本科室實施侵襲性操作評估與次數(shù)統(tǒng)計，并每月上報醫(yī)院感染管理科。 八、指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫用。掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。 五、督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實情況、研究存在問題，并及時采取有效控制措施。四、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項工作流程，并建立無菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。二、負(fù)