新版gsp零售藥店表格doc-在線瀏覽
2024-08-25 05:58本頁(yè)面
【正文】 藥品拒收?qǐng)?bào)告表報(bào)告日期報(bào)告人藥品名稱生產(chǎn)廠家批號(hào)：有效期：規(guī)格：數(shù)量：供應(yīng)商質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告復(fù)核確認(rèn)質(zhì)量管理員： 年 月 日處理意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見(jiàn)質(zhì)量管理員： 年 月 日負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注 不合格藥品確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀表 編號(hào)：通用名稱 商品名稱 劑 型 規(guī) 格 產(chǎn)品批號(hào) 有效期至 生產(chǎn)企業(yè) 批準(zhǔn)文號(hào) 供貨企業(yè) 購(gòu)進(jìn)日期 進(jìn)貨數(shù)量 驗(yàn)收人員 驗(yàn)收日期 不合格數(shù)量 不合格情況發(fā)現(xiàn)地點(diǎn) 不合格情況發(fā)現(xiàn)日期 不合格原因報(bào)告人： 年 月 日不合格情況復(fù)查與處理質(zhì)量員： 年 月 日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日主管負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注 藥品購(gòu)進(jìn)退出、銷(xiāo)后退回記錄藥品購(gòu)進(jìn)退出藥品名稱規(guī)格廠家批號(hào)供應(yīng)商退貨原因及處理簽名日期銷(xiāo)后退回記錄緊急□ 一般□ 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□ 藥品不良反應(yīng)報(bào)告表(生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)使用)企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日患者姓名性別：男□女□出生日期： 年 月 日民族：體重： （kg）家族藥品不良反應(yīng)： 有□無(wú)□不詳□病歷號(hào)/門(mén)診號(hào)工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情況電話有□無(wú)□不詳□原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：年 月 日不良反應(yīng)的表現(xiàn)：不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果治愈□ 好轉(zhuǎn)□ 有后遺癥□ 表現(xiàn)：死亡□ 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日對(duì)原患疾病的影響： 不明顯□ 病程延□ 病情加重□ 表現(xiàn)： 導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：省級(jí)ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未評(píng)價(jià)□ 無(wú)法評(píng)價(jià)□ 簽名：國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心：肯定□ 很可能□ 可能□ 不太可能□ 未評(píng)價(jià)□ 無(wú)法評(píng)價(jià)□ 簽名：商品名國(guó)際非專(zhuān)利名批號(hào)劑型年銷(xiāo)售量年產(chǎn)量 懷疑引起不良反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國(guó)內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況）國(guó)內(nèi)：國(guó)外：其它：報(bào)告人職務(wù)、職稱：報(bào)告人簽名： 藥店員工花名冊(cè)序號(hào)姓名性別出生年月入店時(shí)間學(xué)歷職稱崗位備注企業(yè)年度培訓(xùn)計(jì)劃表計(jì)劃時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)人員培訓(xùn)目的藥店員工個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào) 姓名 性 別 出生年月 入店時(shí)間
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