【正文】 環(huán)境：保持病室清潔安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。體位：根據(jù)病情適當(dāng)休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對(duì)臥床休息。備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀察藥物療效和副作用。及時(shí)留取各種標(biāo)本送檢。同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，其痰液應(yīng)消毒處理后再倒掉?！窘】抵笇?dǎo)】促進(jìn)有效排痰。預(yù)防感染。二、肺炎護(hù)理常規(guī)【概念】指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等?？人钥忍登闆r，痰的顏色、量、性狀和胸痛的程度。精神癥狀，有無神志模糊，煩躁不安等。急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期適當(dāng)活動(dòng)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予消炎、鎮(zhèn)咳、支持等治療。 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量?！窘】抵笇?dǎo)】日常生活中注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累及受涼。三、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理常規(guī)【概念】 指一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。評(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥的癥狀與體征，如煩躁、出汗，血?dú)夥治鲋档淖兓?臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位。嚴(yán)格持續(xù)低流量吸氧。指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，觀察痰的顏色、性狀、氣味等?！窘】抵笇?dǎo)】日常生活中注意避免煙霧、粉塵和刺激性氣體，戒煙。指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉。四、發(fā)熱護(hù)理常規(guī)【概念】指機(jī)體在致熱源的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化?！咀o(hù)理措施】保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。 給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)病人多飲水，每日達(dá)3000ml以上，必要時(shí)，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體以防止水電解質(zhì)紊亂。（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，保證患者舒適；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，勤換被服衣褲。（3）年老體弱及心血管病人發(fā)熱大量出汗時(shí)極易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，四肢冰冷等虛脫或體克表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行處理。告知患者及家屬限制探視的重要性。【護(hù)理評(píng)估】評(píng)估呼吸頻率與深度。【護(hù)理措施】絕對(duì)臥床休息，避免一切增加胸腹腔壓力的活動(dòng)，如屏氣、劇烈咳嗽等，必要時(shí)予以鎮(zhèn)咳藥以免加重氣胸。遵醫(yī)囑給予高流量吸氧。注意神志、瞳孔，胸腹部體征以及肢體活動(dòng)情況等。胸腔閉式引流時(shí)備好物品配合醫(yī)師完成，做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理。氣胸痊愈后1月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免抬重物?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估咳嗽方式，痰的顏色、性質(zhì)、粘稠度，有無咯血及咯血的量及性狀?！咀o(hù)理措施】指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息 ，取患側(cè)臥位，避免搬動(dòng)患者。給予氧氣吸入，低流量鼻導(dǎo)管吸氧。指導(dǎo)患者飯前體位引流，每日3次，每次15至20分鐘對(duì)大咯血患者，應(yīng)在床旁陪伴安慰病人，消除恐懼心理，密切觀察病情，對(duì)胸悶、發(fā)紺、煩躁、神色緊張 、面色蒼白、出冷汗等窒息先兆者，囑病人不要屏氣，指導(dǎo)病人將痰輕輕咳出，保證氣道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合搶救。七、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)【概念】是一種以嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致易感者發(fā)生不同程度的可逆性廣泛性氣道阻塞的癥狀。評(píng)估呼吸頻率和深度，咳嗽咳痰，痰液色質(zhì)量情況?！咀o(hù)理措施】保持病室適宜的溫濕度，室內(nèi)不宜放置花草,不宜用羽毛枕頭,羊毛毯,避免一切可疑的變應(yīng)原,使病人取舒適的臥位。對(duì)痰液粘稠的病人鼓勵(lì)多飲水。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑合理用藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)盡量陪在病人身邊，安慰病人，提供良好的心理支持。指導(dǎo)病人發(fā)作前期癥狀，如咳嗽加重，胸悶，呼吸困難等，一旦出現(xiàn)立即就醫(yī)?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者胸液引流量，性質(zhì)及顏色。評(píng)估患者的伴隨癥狀，有無惡心發(fā)熱、干咳等。給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食。協(xié)助醫(yī)生抽取胸水，觀察胸水的顏色、量并做好記錄，注意穿刺部位有無滲血或滲液；如有胸腔閉式引流，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否通暢，記錄引流量；每日更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，避免逆行感染。指導(dǎo)患者有效的咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通暢。做好心理護(hù)理，消除緊張心理。告知患者堅(jiān)持用藥的重要性，不可自行停藥?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者的生命體征，神志及尿量變化。【護(hù)理措施】 臥床休息，一般取半臥位或坐位。遵醫(yī)囑給予合理氧療。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，抽動(dòng)脈血做血?dú)夥治?。?yán)格限制探視，防止交叉感染。煩躁不安患者加床檔，防止墜床。【健康指導(dǎo)】保持心情舒暢。房間溫濕度適宜?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者呼吸困難、胸痛的程度?！咀o(hù)理措施】保持病房安靜，避免過多探視人員。給予患者進(jìn)易消化溫涼飲食，避免刺激食物。密切觀察患者呼吸困難程度、類型、呼吸頻率、節(jié)律、咯血量、顏色及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，觀察胸痛發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。患者應(yīng)用抗凝治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)、正確用藥并監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)，用藥期間密切觀察出血征象：如有無皮膚青紫、血管穿刺處出血過多、血尿、柏油樣便以及嚴(yán)重頭痛、神志改變等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)期臥床，避免蹺二郎腿或穿束膝長(zhǎng)筒襪。十一、急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【概念】 指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。評(píng)估患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。給予高濃度的氧療以提高血氧分壓，記錄吸氧方式、吸氧濃度及時(shí)間，觀察氧療效果和副反應(yīng)。給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、口唇、指趾端皮膚顏色、發(fā)紺狀態(tài)、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等變化，準(zhǔn)確記錄出入量。給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，緩解焦慮情緒。告知患者出現(xiàn)氣急、紫紺加重等變化時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。十二、肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)【概念】指由于結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。評(píng)估患者咳嗽咯血情況，咯血量的大小。進(jìn)高蛋白、高維生素、高熱量、富含鈣質(zhì)食物。對(duì)癥處理：高熱時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑用藥；胸痛患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)應(yīng)用止痛藥。給予心理護(hù)理，大咳血時(shí)，病人會(huì)感到緊張、恐懼，做好解釋工作，使病人建立信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】適當(dāng)進(jìn)行隔離，以防交叉感染，所用物品需進(jìn)行消毒。十三、原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理常規(guī)【概念】 指起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)。【護(hù)理措施】根據(jù)不同病期安排病人適當(dāng)休息；對(duì)有胸痛或骨骼、肝區(qū)疼痛的病人指導(dǎo)采取舒適的體位，減輕身體不適。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～3L/min，給氧過程中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。發(fā)現(xiàn)咯血征兆時(shí)應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，清除口腔內(nèi)的血塊，置頭低足高位。給予患者心理疏導(dǎo)和安慰，多與患者溝通，尊重體貼患者。 指導(dǎo)患者定期復(fù)診?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估病人的呼吸形態(tài)、頻率，有無紫紺，精神狀態(tài)，神志和尿量。【護(hù)理措施】肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證充足的睡眠。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。正確記錄和計(jì)算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)在家氧療患者低流量吸氧的重要性?！咀o(hù)理評(píng)估】評(píng)估患者咳嗽咳痰情況，痰液顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】病室安靜、清潔、舒適、空氣流通?！〖訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄痰量，注意觀察痰液顏色，有無分層及痰中帶血等。指導(dǎo)患者連續(xù)3日留取痰標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。告知患者及家屬出現(xiàn)高熱、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕大咯血和窒息的發(fā)生，及時(shí)就醫(yī)?！咀o(hù)理評(píng)估】 生活習(xí)慣：了解病人飲食方式和行為。 消化道癥狀：如疼痛、反酸、惡心、嘔吐等?！咀o(hù)理措施】 緩解身心不適：注意臥床休息，解除病人心理負(fù)擔(dān)，并注意腹部保暖。糾正不良的飲食行為。（1）胃酸缺乏的治療：可口服稀鹽酸胃酶合劑。（3）保護(hù)胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。（5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染?！窘】到逃?指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和規(guī)律進(jìn)食，去除病因。二、胃食管反流病護(hù)理常規(guī)【概念】胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損傷。全身癥狀，精神感情狀況。 去除和避免誘發(fā)因素。（2）避免飯后劇烈運(yùn)動(dòng)，避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后不宜立即臥床，睡眠時(shí)將床頭抬高1520cm，以改善平臥位食管的排空功能。（4）注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。（1）保持環(huán)境安靜，減少對(duì)病人的不良刺激和心理壓力。減少胸部壓力刺激。（4）保持情緒穩(wěn)定。 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用促動(dòng)力藥、抑酸藥。 飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng)，規(guī)律飲食。三、消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)【概念】消化性潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸、胃蛋白酶消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍?！咀o(hù)理措施】 緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)處理并及時(shí)通知醫(yī)師。護(hù)士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療效果，增強(qiáng)其信心。①選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物。③進(jìn)餐規(guī)律，少量多餐，定時(shí)進(jìn)餐，充分咀嚼。⑤觀察、預(yù)防和處理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門梗阻、癌變。 建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。四、消化性潰瘍急危重癥的觀察與處理消化道出血①觀察：消化性潰瘍是上消化道出血的最常見病因，約占所有病因50%，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，一般出血量為50100ml時(shí)即出現(xiàn)黑便，超過1000ml可引起循環(huán)障礙，出現(xiàn)眩暈、出汗、血壓下降，心跳加速，半小時(shí)內(nèi)超過1500ml即會(huì)發(fā)生休克。穿孔①觀察：穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)潰瘍深達(dá)漿膜層，與鄰近組織粘連時(shí)為慢性穿孔。及時(shí)手術(shù)治療。②處理：輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，重者需禁食，胃腸減壓、補(bǔ)液、準(zhǔn)確記錄出入量，并定期復(fù)查電解質(zhì)等。 癌變① 觀察：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，對(duì)于長(zhǎng)期胃潰瘍，年齡45歲以上，內(nèi)科治療無效，并發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降出現(xiàn)貧血癥狀，糞便隱血陽(yáng)性者，應(yīng)懷疑癌變。五、肝硬化護(hù)理常規(guī)【概念】肝硬化是一種常見的慢性肝病，系由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟而導(dǎo)致的彌漫性肝臟損害。 評(píng)估大量放腹水引起的反應(yīng)。 注意血氨水平，評(píng)估有無感知改變?！咀o(hù)理措施】 心理護(hù)理：肝硬化病程長(zhǎng)，久治不愈，應(yīng)予支持，使其保持愉快的心理安心休養(yǎng)。充足的睡眠可以增加糖原和蛋白質(zhì)的合成，代償期可作輕體力活動(dòng)，失代償期應(yīng)臥床休息。戒煙、酒，忌食粗糙、刺激性食物，肝性腦病患者宜低蛋白飲食，有腹水發(fā)生宜低鹽飲食。（2）限制水鹽攝入，一般食鹽2g/d，進(jìn)水量1000ml左右，如顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml內(nèi)，～。（4）保持皮膚完整性，并保持清潔，注意壓瘡等。（6）使用利尿劑時(shí)，須注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 向患者說明疾病基本知識(shí)、防治肝炎的重要性，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。 指導(dǎo)患者正確合理的飲食原則。 合理安排休息時(shí)間。 定期復(fù)查肝功，肝脾B超。六、慢性肝炎護(hù)理常規(guī)【概念】肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上稱為慢性肝炎，慢性肝炎可有不同的原因引起，因此不是一個(gè)單一的疾病，而是臨床和病理學(xué)的綜合征。 患者對(duì)疾病的了解。 評(píng)估飲食習(xí)慣，有無煙酒嗜好。 休息和合理營(yíng)養(yǎng)，戒煙、酒及辛辣食物。 該病的治療周期長(zhǎng)，做好堅(jiān)持治療對(duì)疾病預(yù)后重要性的解釋?！窘】到逃?疾病知識(shí)的指導(dǎo)。指導(dǎo)病人睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。 指導(dǎo)家屬理解并關(guān)心病人，做好心理護(hù)理?！咀o(hù)理評(píng)估】 疼痛的部位，性質(zhì)，可有全身癥狀。 精神心理狀況。安排舒適環(huán)境。預(yù)防其他感染引起的疼痛。給家屬以心理支持和具體指導(dǎo)；根據(jù)病人情況，必要時(shí)采取保護(hù)性醫(yī)療措施。（三）飲食護(hù)理：予以高蛋白，適當(dāng)熱量，高維生素飲食。【健康教育】 宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識(shí)。 指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，如有肝性腦病傾向，應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入。 八、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)【概念】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸、結(jié)腸的慢性炎性疾病。 評(píng)估排便次數(shù)、顏色、量、性質(zhì)是否正常。 【護(hù)理措施】（一）緩解疼痛 遵醫(yī)囑給藥。 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，并與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)調(diào)，調(diào)整合理的飲食。 急性期禁食，給予足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng)。 準(zhǔn)備所喜歡的食物，遵醫(yī)囑給予止瀉藥。應(yīng)保持樂觀積極情緒配合治療。【健康教育】 合理飲食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的食物。 避免精神過度緊張焦慮，從而加重病情。 解痙劑使用時(shí)應(yīng)掌握副作用，注意有無誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。不宜使用強(qiáng)烈的止瀉藥以免誘發(fā)本病。 九、上消化道出血護(hù)理常規(guī)【概念】上消化道出血，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二脂腸、胃空腸吻合術(shù)的空腸以及胰、膽病變的