【正文】 嗽、胸悶、呼吸困難，隨之咳出稀薄泡沫樣血痰，痰中含大量鼠疫菌，可成為引起原發(fā)性肺鼠疫流行的傳染源。由于呼吸困難，缺氧，導(dǎo)致口唇、顏面及四肢皮膚發(fā)紺，甚至全身發(fā)紺，故有“黑死病”之稱。胸部檢查所見與危篤的臨床癥狀不相稱，有時(shí)肺部尚無明顯病理變化病人已死亡。當(dāng)腺型或其他型鼠疫未經(jīng)治療或治療不當(dāng)時(shí)，病情惡化發(fā)展為繼發(fā)性敗血癥鼠疫。呈現(xiàn)極嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀，但是見不到其他型鼠疫所特有臨床癥狀。（見圖13）皮膚鼠疫是不常見的病型，在鼠疫菌侵入皮膚的局部出現(xiàn)劇痛的紅色丘疹，其后逐漸隆起形成有血性內(nèi)容的水皰，周圍有炎癥侵潤(rùn)，呈現(xiàn)一環(huán)狀隆起，基底堅(jiān)硬，水泡破潰后，創(chuàng)面呈灰黑色，疼痛劇烈，潰瘍迅速擴(kuò)大，短期內(nèi)不易愈合。（見圖14）多為繼發(fā)性，由腺鼠疫特別是上肢或頸部腺鼠疫經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與淋巴腺之間的淋巴通道，不需經(jīng)血行播散即可繼發(fā)腦膜炎。腦脊髓液鱟試驗(yàn)陽性，培養(yǎng)有時(shí)可檢出鼠疫菌（以此可與革蘭氏陽性菌引起的腦膜炎相鑒別）。易誤診為鏈球菌的扁桃體炎。結(jié)膜充血、腫脹、疼痛劇烈，幾小時(shí)后可發(fā)展為化膿性結(jié)膜炎，有較多的膿血樣分泌物，有時(shí)可以檢出鼠疫菌。病人具有頻繁嘔吐和排泄粘液便或水樣便的特殊癥狀，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。輕型鼠疫一般包括治愈的無典型鼠疫病程經(jīng)過的病例及能走動(dòng)的腺鼠疫，又稱逍遙型鼠疫。有類似感冒等不適癥狀，未經(jīng)治療而自愈。即鼠疫流行病學(xué)依據(jù)；鼠疫臨床特征；鼠疫細(xì)菌學(xué)診斷；鼠疫血清學(xué)診斷。（一）流行病學(xué)依據(jù)特別應(yīng)當(dāng)注意的是患者在發(fā)病前約10天（潛伏期）到過動(dòng)物鼠疫疫區(qū)或接觸過鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人。（二）特有的癥狀和體征臨床醫(yī)生在平時(shí)必須熟悉各型鼠疫的特殊癥狀和一般癥狀，掌握流行環(huán)節(jié)的基本知識(shí)，在疫區(qū)遇到類似病例應(yīng)首先懷疑為鼠疫，然后再考慮排除鼠疫。（三）細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)當(dāng)遇到疑似的患者時(shí)，在采取急救治療措施同時(shí)，應(yīng)該取材，做細(xì)菌和抗體檢驗(yàn)。最常用的方法為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的間接血凝試驗(yàn)。（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)（GB159911995） 五、鑒別診斷（一）腺鼠疫的鑒別診斷此病有明顯的外傷史或原發(fā)感染灶。局部穿刺材料可檢出化膿菌。發(fā)病突然，臨床上主要特點(diǎn)為高熱，頭疼劇烈，淋巴結(jié)腫大，但全身癥狀輕，腺腫輪廓明顯，腺腫疼痛輕微，常累及腋窩、前臂、鎖骨上淋巴結(jié)。梅毒性淋巴結(jié)炎主要見于梅毒的初期與二期，腹股溝發(fā)生無疼痛性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)與周圍組織無粘連。外生殖器常見有潰瘍性下疳，女性易侵犯外生殖器及直腸周圍淋巴結(jié)，佛萊氏試驗(yàn)（Freis test）對(duì)本病有診斷價(jià)值。主要是在頸后、腋下和腹股溝等部位淋巴結(jié)和全身淋巴結(jié)呈現(xiàn)中度腫大、多不粘連、無壓痛、不化膿。（二）肺鼠疫的鑒別診斷多以寒戰(zhàn)開始，突然起病，繼而高熱，呈稽留熱型，發(fā)紺、胸痛、頻咳，初為干咳或有白色泡沫痰，2~3天后出現(xiàn)鐵銹色痰，有口唇皰疹。3~4天后病變波及整個(gè)肺葉，出現(xiàn)肺實(shí)變，濁音界與受累肺葉相一致。患者多與從事畜牧、皮毛、毛紡等職業(yè)有關(guān)。檢痰可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性有莢膜炭疽桿菌。X線可見雙肺典型散在點(diǎn)片狀陰影。起病急，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、胸痛、咳嗽、血痰，有直接與病馬接觸史。病人起病急，惡寒、高熱、頭痛、全身肌痛，2~3天后開始咳嗽，痰中帶血，輕度發(fā)紺。用病原學(xué)、血清學(xué)檢查確診。無口唇皰疹，白細(xì)胞不增多。此病發(fā)生在初次進(jìn)入高原或由平原重返高原后發(fā)生。2個(gè)基本條件即海拔高度和高原適應(yīng)不全。通過病原學(xué)、血清學(xué)進(jìn)行診斷。本病起病亦急劇，常早期出現(xiàn)中毒癥狀，皮膚粘膜常有出血疹，嘔血、便血、血尿。是立克次氏體引起的疾病，由虱子為媒介造成流行。有皮疹。外斐氏試驗(yàn)OX1OX2均呈陽性反應(yīng)。白細(xì)胞數(shù)一般不增高，有時(shí)反而減少，發(fā)病3~7天時(shí)，皮膚有玫瑰樣疹，有草莓舌。人類主要通過食用染菌飲食、牛奶或接觸病畜及其分泌物而感染。具有四肢關(guān)節(jié)痛，坐骨神經(jīng)痛以及多汗、乏力等特有癥狀。此病多有較規(guī)律的發(fā)冷、發(fā)熱，有出汗降溫的特點(diǎn)，并有反復(fù)發(fā)作的過程，在發(fā)熱期，血中可查到瘧原蟲。病灶多出現(xiàn)皮膚裸露部位，為漿液血性水皰，中心呈黑紫色，病灶周圍嚴(yán)重浮腫，伴有淋巴管炎，有癢感，但疼痛不顯著。病灶檢菌可查出炭疽桿菌。恙蟲叮咬部位出現(xiàn)紅斑、丘疹或水皰，繼而形成潰瘍結(jié)痂，潰瘍疼痛非常劇烈。恙蟲病患者可檢出OXK特類型桿菌的凝集素。正確用藥，提高療效。消毒隔離，防止傳播。注意補(bǔ)鉀。（3）輸液瓶?jī)?nèi)加維生素C、BB6。（5）注射氫化可的松(Hydrocortisone)：肌注或靜脈滴注。對(duì)各型鼠疫的特效治療一般仍以鏈霉素為首選，其次是廣譜抗菌素，磺胺類藥物作為輔助治療或預(yù)防性投藥。一般退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1~2g，分2~4次注射。肺鼠疫和鼠疫敗血癥的治療：一般要求成人第1日用量5~7g，首次用2g，以后1g/4~6h，直到體溫下降。應(yīng)特別注意：在治療本型鼠疫患者時(shí)，由于大量注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克，建議在治療過程中根據(jù)患者狀態(tài)，“特效治療”與“中毒性休克處理”相結(jié)合，制定最佳治療方案。皮膚鼠疫按一般外科處置皮膚潰瘍，必要時(shí)局部滴注鏈霉素或敷磺胺軟膏。有腦膜炎癥狀的危篤病人，可向腦脊髓腔內(nèi)注射鏈霉素，~。鞘內(nèi)注射一定要慎重，用藥時(shí)嚴(yán)密注視腎功能衰退的出現(xiàn)，防止后遺癥。用法按用藥說明，一般在病危時(shí)多采用靜脈滴注，病情緩解后改用口服法。（3）磺胺類藥物的應(yīng)用磺胺類藥物對(duì)鼠疫有一定的療效。第2~3日1~2g/4h，第4日以后，如病情好轉(zhuǎn)，可改用每隔1g/4~6h，服藥同時(shí)加服等量碳酸氫鈉，直到體溫恢復(fù)正常。使用增效聯(lián)磺復(fù)方制劑，可按用藥說明即可。成人首次2g，其后4~6h服1g，一般連服5日。第五節(jié) 鼠疫隔離醫(yī)院為防止鼠疫傳播，對(duì)病人必須進(jìn)行隔離治療。如果病人較少，可就地隔離，在病人家進(jìn)行治療。一、隔離醫(yī)院的建立鼠疫診斷或疑似診斷確立之后，應(yīng)立即與接觸者隔離，并將病人送入適合鼠疫病人隔離治療的專門醫(yī)院。早在1912年東北鼠疫大流行時(shí)期，在哈爾濱就建立過肺鼠疫病院，專門隔離治療肺鼠疫病人。鼠疫隔離醫(yī)院的布局應(yīng)嚴(yán)格遵循隔離治療患者，防止院內(nèi)感染與傳播。在各個(gè)功能區(qū)之間，應(yīng)設(shè)立消毒處理設(shè)施。在隔離區(qū)應(yīng)設(shè)有單人病房。對(duì)腺鼠疫病人可適當(dāng)合室隔離治療。因此，鼠疫隔離醫(yī)院的隔離區(qū)應(yīng)設(shè)置不同病人的隔離區(qū)。清潔區(qū)包括醫(yī)護(hù)人員休息室，后勤供應(yīng)保障部門等。二、建立隔離醫(yī)院的要求，距人口密居區(qū)較遠(yuǎn)的地方，以孤立的處所為宜，防止同其他居民接觸。，腺（肺）鼠疫、重癥病人和疑似病人的病室以及工作人員值班室等。，患者的排泄物、分泌物，應(yīng)用漂白粉消毒（200~400g/kg）或用5%來蘇兒溶液浸泡2h后掩埋。對(duì)心臟衰竭病人，可先注射強(qiáng)心劑，然后護(hù)送入院。備痰盒（內(nèi)裝消毒劑）途中禁止拋廢物。護(hù)送車輛到達(dá)目的地后，對(duì)車上所有的物品要徹底消毒。各型病人應(yīng)分別隔離。用過的病房及其一切物品必須嚴(yán)格消毒后再用。四．病愈出院標(biāo)準(zhǔn)除體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失外，還要達(dá)到以下條件。，創(chuàng)面清凈并已基本愈合，經(jīng)3次局部檢菌陰性（每隔3~5天檢查1次），體溫恢復(fù)正常后一般癥狀消失，咳痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上（每3日1次）檢菌陰性。輪流值班，定好醫(yī)囑及病程記錄。 執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)給藥。做好護(hù)理記錄，隨時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病人病情。精心護(hù)理病人。對(duì)神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者，要耐心周密護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員出入病房時(shí)，必須嚴(yán)格按隔離醫(yī)院消毒管理的要求進(jìn)行消毒處理。在配備生物安全柜的鼠疫試驗(yàn)室內(nèi)，可按外科手術(shù)水平著裝。最后洗手，用70%酒精棉球擦面部裸露部位，用3%硼酸水漱口后，方可離開。以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》、《國(guó)內(nèi)交通衛(wèi)生檢疫條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》、《國(guó)家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案》以及《北京市突發(fā)鼠疫疫情應(yīng)急預(yù)案》等為依據(jù)，堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)，部門分工，密切協(xié)作，聯(lián)防聯(lián)控的工作方針。三報(bào)，即發(fā)現(xiàn)自斃鼠和其他染疫動(dòng)物要報(bào)告，發(fā)現(xiàn)疑似鼠疫病人和原因不明的急死病人要報(bào)告，發(fā)現(xiàn)原因不明與急性發(fā)高熱病人要報(bào)告。②宣傳鼠疫防治科普知識(shí)和相關(guān)法規(guī)。通過監(jiān)測(cè)系統(tǒng)地收集和分析人間鼠疫和動(dòng)物間鼠疫的有關(guān)信息，對(duì)于盡早發(fā)現(xiàn)和預(yù)報(bào)疫情，掌握疫情動(dòng)態(tài)，及時(shí)采取措施，控制疫情發(fā)展都起到至關(guān)重要的作用。滅鼠滅蚤滅鼠是消滅傳染源的重要措施。根據(jù)不同目的，滅鼠可分為：①保護(hù)性滅鼠，為保護(hù)鼠疫疫源地區(qū)或其周圍一定范圍內(nèi)的安全，在該地區(qū)內(nèi)降低鼠密度，防止鼠疫發(fā)生或傳播；②控制性滅鼠，有計(jì)劃地在疫源地內(nèi)，充分利用自然屏障，在較大面積內(nèi)使主要宿主密度下降并保持在動(dòng)物鼠疫不可能發(fā)生的程度，以期根除鼠疫。三、控制措施鼠疫流行時(shí)應(yīng)采取的措施：疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)動(dòng)物間疫情監(jiān)測(cè)，并通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)嚴(yán)密注視周邊省份疫情動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)布預(yù)測(cè)、預(yù)報(bào)、預(yù)警信息。要根據(jù)疫情情況劃定大、小隔離區(qū)，并采取滅鼠、滅蚤、消毒措施。必要時(shí)采取交通封鎖或交通檢疫。 （二）臨時(shí)處置 機(jī)組與機(jī)場(chǎng)應(yīng)采取的反應(yīng) ⑴機(jī)長(zhǎng)應(yīng)立即通過塔臺(tái)將發(fā)生的情況報(bào)告首都機(jī)場(chǎng)應(yīng)急救援指揮中心或機(jī)場(chǎng)急救中心。⑶機(jī)組向旅客作適當(dāng)解釋，請(qǐng)旅客在機(jī)上等待，不要慌亂。場(chǎng)衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的反應(yīng)⑴機(jī)場(chǎng)急救中心醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿隔離服，迅速登機(jī)處置。塔臺(tái)可指令飛機(jī)繼續(xù)滑行至終端，允許旅客在填寫健康登記卡后下飛機(jī)。⑶如果鼠疫診斷不能排除，疫情處理過程開始。疫情報(bào)告首都機(jī)場(chǎng)衛(wèi)生部門立刻向上級(jí)主管部門報(bào)告，同時(shí)向北京市衛(wèi)生局報(bào)告。領(lǐng)導(dǎo)小組迅速派出北京市鼠疫疫情應(yīng)急處理小分隊(duì)到達(dá)疫情現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)將病人用專用救護(hù)車送往地壇醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。對(duì)該場(chǎng)所的要求是：能保證機(jī)上的全部旅客、機(jī)組人員以及參加運(yùn)送病人人員的生活及應(yīng)急小分隊(duì)的日常工作。連同機(jī)組人員和參加運(yùn)送病人的人員，專用車輛送往隔離觀察地點(diǎn)。① 隔離期間每日測(cè)量被觀察人員的體溫，每日３次。接觸者使用口服磺胺或抗菌藥物。 ⑶ 機(jī)場(chǎng)公安部門對(duì)隔離場(chǎng)所實(shí)施警戒，禁止被觀察人員外出及無關(guān)人員進(jìn)入。⑸、旅客離機(jī)后，飛行器經(jīng)終末消毒和衛(wèi)生處理后方可恢復(fù)運(yùn)行。由市政府發(fā)布解除隔離命令。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)人間鼠疫疫區(qū)處理標(biāo)準(zhǔn)及原則(GB159781995)》（參考文件3）的規(guī)定。（二）、疫情處理疫情報(bào)告⑴列車長(zhǎng)立即將發(fā)生的情況報(bào)告上級(jí)鐵路部門和鐵路疾病控制中心。成立疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織有關(guān)部門成立疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組，并迅速開展以下疫情應(yīng)急處理工作：⑴鐵路部門應(yīng)采取的措施①按照疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組和鐵道部的要求，根據(jù)鐵路運(yùn)輸調(diào)度命令，列車在指定地點(diǎn)臨時(shí)停車。Ⅱ封閉車廂，鎖閉兩側(cè)車門，禁止人員上下車以及車廂內(nèi)人員流動(dòng)；將病人隔離至乘務(wù)員室或其他相對(duì)獨(dú)立空間，使未發(fā)病者與已發(fā)病者相互隔離；禁止病人向隔離區(qū)外排放污物。Ⅲ在臨時(shí)停車期間，禁止旅客離開車廂。Ⅴ對(duì)疑似鼠疫病人的密切接觸者進(jìn)行初步調(diào)查；對(duì)同車廂的旅客和接觸病人的乘務(wù)人員進(jìn)行登記。Ⅶ列車到達(dá)指定臨時(shí)?？康攸c(diǎn)后，將疑似鼠疫病人和與其密切接觸者以及可能被病原體污染的物品，移交北京市疾控中心進(jìn)行處理；③鐵路疾病控制中心鼠疫疫情應(yīng)急處理小分隊(duì)趕往現(xiàn)場(chǎng)，做好疫情處理工作。隔離地點(diǎn)應(yīng)具有足夠的空間，可以對(duì)全列車的人員（約2000余人）進(jìn)行隔離觀察，并避免與周圍的工作人員或居民接觸，保障被隔離觀察人員的生活供應(yīng)。⑷北京市鼠疫疫情應(yīng)急處理小分隊(duì)到達(dá)疫情現(xiàn)場(chǎng)，用專用救護(hù)車將病人送往地壇醫(yī)院隔離治療。⑸接觸者的隔離、治療與觀察①組織曾與病人同在一個(gè)車廂的旅客下車，送往指定隔離地點(diǎn)進(jìn)行隔離觀察。②未曾與病人同處一個(gè)車廂的旅客，可以隨車?yán)^續(xù)旅行。登記車上旅客的姓名，證件號(hào)碼和旅行目的地，交由市疾控中心備案。（三）、解除隔離在下列情況下解除隔離：⑴病人診斷明確，鼠疫診斷被排除；⑵留驗(yàn)觀察人員被隔離９日，無續(xù)發(fā)病例發(fā)生；⑶病人痊愈，檢菌3次陰性。解除隔離時(shí)，對(duì)隔離治療和隔離觀察的場(chǎng)所實(shí)施終末消毒。三、賓館飯店中鼠疫傳入疫情處理方案（一）、設(shè)定情況北京市某賓館飯店，負(fù)責(zé)人報(bào)告一名旅客住進(jìn)賓館飯店后發(fā)病，可疑鼠疫。⑵停止接待新的旅客。⑷關(guān)閉中央空調(diào)系統(tǒng)。如果能排除鼠疫診斷，解除警報(bào)。醫(yī)院將采集病人的血、痰等標(biāo)本立即用專用救護(hù)車送往北京市鼠疫檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)。⑵指派公安部門對(duì)隔離地點(diǎn)實(shí)施警戒。⑵將可疑病人就地隔離在其所居住的客房?jī)?nèi)等待醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。隔離期間每日測(cè)量被隔離人員的體溫，每日3次。⑶接觸者包括從病人推定的發(fā)病時(shí)刻起，曾與病人接觸的所有人員，包括接觸過病人的賓館服務(wù)人員均須留院進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，并測(cè)量體溫。登記后方可離去，并由轄區(qū)內(nèi)的疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行跟蹤醫(yī)學(xué)觀察。解除隔離時(shí)，對(duì)隔離治療和隔離觀察的場(chǎng)所實(shí)施終末消毒。四、醫(yī)院內(nèi)鼠疫傳入疫情處理方案（一）、設(shè)定情況 病人在北京發(fā)病，因急性發(fā)熱到醫(yī)院就診，診斷為疑似鼠疫。病人就地隔離，等待專用負(fù)壓救護(hù)車轉(zhuǎn)送至地壇醫(yī)院。⑴將醫(yī)院劃為隔離觀察區(qū)域。被對(duì)隔離人員進(jìn)行口服磺胺類藥物的預(yù)防投藥。⑷同一診區(qū)的門診病人由醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)登記，包括姓名、詳細(xì)住址、單位、電話等。關(guān)閉中央空調(diào)系統(tǒng)。解除隔離時(shí)，對(duì)隔離治療和隔離觀察的場(chǎng)所實(shí)施終末消毒。五、居民區(qū)內(nèi)鼠疫傳入疫情處理方案（一）、設(shè)定情況北京市城區(qū)發(fā)現(xiàn)一例病人，診斷為可疑鼠疫。市鼠疫疫情處理應(yīng)急小分隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行核實(shí)診斷，實(shí)施疫情處理。設(shè)置３條警戒線，分別環(huán)繞鼠疫病人的隔離區(qū)，封鎖區(qū)和警戒區(qū)。必須離開警戒區(qū)域的人員，須經(jīng)疫情處理指揮部特別批準(zhǔn)。醫(yī)院將采集病人的血、痰等標(biāo)本，密封后立即用專用救護(hù)車送往北京市鼠疫檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)。⑷指派公安部門對(duì)隔離地點(diǎn)實(shí)施警戒。⑹區(qū)縣政府應(yīng)保障警戒區(qū)內(nèi)的日常生活用品供應(yīng)。轄區(qū)內(nèi)疾控中心應(yīng)采取的措施⑴對(duì)密切接觸者進(jìn)行隔離。對(duì)被隔離人員進(jìn)行口服磺胺類藥物的預(yù)防投藥。⑶在警戒區(qū)內(nèi)開展宣傳工作，穩(wěn)定群眾情緒。解除隔離時(shí)，對(duì)隔離治療和隔離觀察的場(chǎng)所實(shí)施終末消毒。第八節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)疫情處理一、鼠疫現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查指導(dǎo)原則（一