【正文】 （4）前牙冠折至齦下或牙槽嵴以下，經(jīng)牙齦或牙槽突切除術后，牙根有足夠的長度和牙槽骨支持者。（6）作固定義齒的固位體。（七）3/4冠；覆蓋牙冠舌腭面、鄰面、前牙切端或后牙牙合 面的冠修復體。目前較少應用。二、牙列缺損的病因齲病、牙周病、牙及牙槽骨外傷、頜骨骨髓炎、頜面部腫瘤和發(fā)育障礙等，其中以齲病和牙周病最常見。優(yōu)點：磨牙少、適應癥廣泛、易于保持口腔清潔。（二）固定義齒修復利用缺牙間隙兩側或一側的天然牙或牙根，在其上制作固位體，并與人工牙連接成為一個整體，通過粘固劑將義齒粘固在基牙上，患者不能自行摘戴。4）對基牙要求高，適應癥窄。優(yōu)點：1）支持、固位、穩(wěn)定功能好；2）減少或避免固定義齒需作的基牙預備及其可能發(fā)生的不良后果和給患者帶來的心理負擔。4）對于戴用常規(guī)義齒有困難的患者有明顯的優(yōu)越性。五、固定義齒修復的適應癥（一）缺牙的數(shù)目最適合修復1~2個牙缺失的病例，或間隔缺失。后牙末端游離缺失，一般不考慮用固定義齒修復，若只有一個最后磨牙缺失，對頜牙為可摘局部義齒時，也可考慮固定義齒修復。牙根：粗長，多根最好。牙髓：最好為活髓。牙周：要求健康無炎癥，牙周膜正常，根尖周無病變、牙齒無叩痛；牙槽骨無吸收或吸收不超過根長的1/3，且為停滯性水平吸收。（四）咬合關系缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜與對頜牙的牙合 面之間應有正常的牙合 齦距離，鄰牙無傾斜，對頜牙無伸長。一般在拔牙后3~6個月進行。后牙區(qū)基牙條件好，可設計為衛(wèi)生橋。（七）口腔衛(wèi)生要求有良好的口腔衛(wèi)生，修復前應進行牙周潔治，囑咐患者保持口腔衛(wèi)生。（九）職業(yè)與患者要求（十）全身狀況六、固定義齒的組成和類型 （一）固定義齒的組成固定義齒由固位體、橋體和連接體三部分組成。它與橋體相連接，并借助粘結劑與基牙穩(wěn)固地連接在一起，使義齒獲得固位。要求固位體要有良好的固位力和支持力；有多個固位體時，要求各個基牙上的固位體要有共同就位道；選擇高強度的材料制作固位體。橋體的兩連端或一端與固位體相連，其咀嚼力通過連接體傳遞給固位體和基牙。連接體指固定義齒橋體與固位體之間的連接部分。（二）固定義齒的類型雙端固定橋：固定橋兩端的固位體與橋體之間的連接形式為固定連接。其設計較符合力學原理及生理性原則，臨床上廣泛應用。適用于基牙傾斜度大，難以取得共同就位道的病例。其橋體受力時，在橋體處形成力臂，在基牙的根中1/3與根尖1/3交界處形成旋轉(zhuǎn)中心，產(chǎn)生杠桿作用，引起基牙牙周組織的創(chuàng)傷性損害。（四）復合固定橋：是以上兩種或兩種以上類型固定橋組合而成的。所以對共同就位道要求較嚴格。除以上幾種類型之外，還有一些其他結構的固定橋，如種植固定橋、固定可摘聯(lián)合橋、粘接固定橋等。牙合 力：在咀嚼運動中，個別牙齒或部分牙齒承擔的力量稱咀嚼壓力或牙合 力。牙周儲備力：日常生活中，咀嚼食物時所需牙合 力，僅用了牙齒所能承受牙合 力的一半。固定義齒修復時就是動用了基牙的牙周儲備力，這是固定義齒修復的生理基礎。上下第一磨牙的牙周膜面積最大，其次是第二磨牙，尖牙次之，上頜側切牙和下頜中切牙的牙周膜面積最小。當牙周組織萎縮時，牙周膜面積會相應減小，以至于牙周儲備力也相應降低；當牙周膜面積會減小到一定程度時，就不能作為基牙。（三）牙槽骨結構牙槽骨的主要作用是支持基牙，承受由牙周膜傳遞來的牙合 力。此類牙齒適宜作基牙。此類牙齒不適宜作基牙。2）固定橋的長、寬、厚及材料性能等，是影響其表面應變的重要因素。4）雙端固定橋的表面應力分布比單端固定橋更均勻、合理。6）基牙支持力的大小對橋體表面的應力分布有一定的影響。固定橋基牙牙周組織應力分析 1）牙列缺損修復前后對比： 修復前，缺牙區(qū)鄰近牙及牙周組織的應力值增加；修復后，同樣部位受力，牙合 力會分別傳遞至鄰牙和橋體，分散了牙合 力。缺牙后應及時修復。3）固定橋受力方向： 受垂直力時，基牙牙周組織的應力以壓應力為主，應力主要在基牙頸部和根尖區(qū)。 4）固定橋的位置： 兩端有鄰牙時，可分散牙合 力至鄰牙，并傳遞至鄰牙的牙槽骨和頜骨，可降低基牙牙周組織的應力。下頜牙齒有推上頜牙齒向唇頰側移動的力，尤其是上頜前牙。下頜牙齒排列軸向較為垂直，所承受的牙合 力也更為垂直，有利于阻止下頜牙齒向近遠中及頰舌向移位?；朗芰Φ倪\動方式：頰舌向運動、近遠中向運動和垂直向運動。此時如果兩端基牙穩(wěn)固，固位體的固位力良好，固定橋的固位良好。此時，①若兩端基牙均較穩(wěn)固，則固定橋的旋轉(zhuǎn)移動度小，對固位影響較?。虎谌魞啥斯涛惑w的固位力相差懸殊，則固位力較小的一端很容易發(fā)生松動和脫落；③若兩基牙的牙周條件相差懸殊，則很容易引起條件較差的一端基牙牙周組織損傷，導致基牙松動。2）近遠中向運動： 當固定義齒受到近中方向的斜向外力時，兩基牙將以根尖1/3與根中1/3交點為中心向近中移位，根尖略向遠中移位，此時所受外力全部支持在基牙牙冠牙合 面遠中邊緣嵴上，若冠高度不足或軸壁過度內(nèi)聚，固位體將因基牙的移動而松動脫離基牙，導致固定橋的松動和脫落。但是如果基牙牙周情況不好，牙齒松動或受力過大時，還是會發(fā)生以上情況。它與義齒受力時產(chǎn)生的杠桿作用力有關。 第三章 固定義齒修復前的口腔檢查及準備 第一節(jié) 病史采集一、主訴是患者本次就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。二、系統(tǒng)病史指與修復治療有關的系統(tǒng)疾病史。系統(tǒng)疾病或藥物對口腔病的影響：如牙周病受糖尿病影響、抗驚厥藥等會導致牙齦增生。三、口腔專科病史牙體牙髓病史：一般應在修復前得到完善的治療。修復治療情況：是否做過修復治療，修復體的使用情況及修復效果怎樣，均應詳細了解，以便制定正確的修復治療方案?？谇煌饪浦委熓罚河绕涫钦M外科治療情況，并應與修復治療計劃進行整體考慮。顳下頜關節(jié)病史：功能性或器質(zhì)性病變情況及相關治療情況。口唇外形、上下前牙的位置與口唇的關系及笑線的位置。（二）顳下頜關節(jié)區(qū)檢查雙側顳下頜關節(jié)的活動度：雙側顳下頜關節(jié)的聽診：彈響外耳道前壁的觸診：正中咬合時雙側髁狀突對外耳道前壁的撞擊強度是否一致。開口型檢查：二、口腔內(nèi)檢查（一）口腔一般情況余留牙情況： 數(shù)目和排列情況、咬合關系是否穩(wěn)定、有無牙合 干擾、有無牙體牙髓疾病、有無牙周病、有無牙齒松動。頜骨和牙槽骨： 頜骨發(fā)育情況，上下頜骨的位置關系，有無上下頜的前突或后縮等。（二）修復區(qū)的檢查牙體缺損及牙列缺損部位和缺牙間隙的大小（1）牙體缺損時患牙的檢查：1）牙位：2）缺損的部位和程度：3）牙色：4）牙齒松動度：一度松動幅度小于1mm或僅有唇舌（頰舌）向松動。三度松動幅度大于2mm或有唇舌（頰舌）向及近遠中向松動，伴垂直向松動。 2）牙髓及根尖周情況：牙髓活力，牙髓治療情況，有無叩痛，有否瘺管等。4）牙齒松動度：5）鄰面接觸點的情況：6）牙列情況：7）牙合 關系及頜位關系檢查：①正中牙合 位的檢查：是否有廣泛均勻的牙合 接觸關系，中線是否一致，上下第一磨牙是否為中性關系，前牙覆牙合 、覆蓋是否正常，牙合 平面是否對稱。③牙合 干擾的檢查：8）缺牙間隙：缺牙間隙大小是否正常。一般拔牙后3~6個月，創(chuàng)口愈合良好，牙槽骨吸收趨于穩(wěn)定，此時為修復最佳時期。唇舌頰系帶的形狀、附著情況等（三）原有修復體的檢查口腔內(nèi)戴用情況，密合程度，咬合關系，對牙齦軟組織有無刺激，行使功能情況。三、其他檢查X線檢查（1）xray牙片：（2）xray曲面斷層片：顯示全牙列及頜骨的情況。（4）頭顱定位片：分析顱、面、頜、牙的形態(tài)、位置及相互間的變化關系。咀嚼功能檢查（1）牙合 力測定：（2）咀嚼效能的檢測：（3）下頜運動軌跡檢查：第三節(jié) 治療計劃經(jīng)過上述檢查，進行綜合分析，提出治療計劃。由于某些操作是不可逆的，所以必須事先征得患者的同意方可開始進行。第四節(jié) 病歷記錄及信息的傳遞一、病歷記錄一般項目：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、婚否、住址、門診號、就診日期等。應用通俗易懂的文字簡要記錄。既往史：既往健康狀況等。醫(yī)師簽名：必須簽全名。牙色：修復體的設計：修復體的材料選擇：其他：第五節(jié) 修復前的準備與處理（一）醫(yī)療環(huán)境的準備工作室環(huán)境：診療體位：器械及材料的準備：（二）醫(yī)患間的溝通了解口腔解剖條件了解修復過程明確修復費用預測治療效果（三）口腔處理修復前口腔的一般處理（1）保證良好的口腔衛(wèi)生：修復前行全口潔治術，徹底清除牙菌斑和牙石。（3）牙周病的治療有牙周活動性病變的，先做系統(tǒng)的牙周病治療，控制了病情后再行修復。（5）余留牙的保留與拔除1）松動牙根據(jù)原因，處理松動牙。對因牙槽骨吸收而造成的松動，應視牙槽骨吸收的程度而定。2）殘根應根據(jù)殘根的缺損范圍、根尖周組織的健康狀況，結合治療效果與修復的關系綜合考慮。（6）矯正治療是指牙齒少量移動的矯正治療（MTM）（7）口腔軟組織修復區(qū)域的處理（1）牙槽嵴：修整有妨礙的骨尖、骨突。（2）伸長牙的處理：重度伸長牙應去髓、截冠，行完善的根管治療，然后全冠修復。 第四章 固定義齒的設計 第一節(jié) 基牙的選擇（一）基牙的條件牙冠：形態(tài)正常，有足夠的牙合 齦高度，牙體組織健康，可提供足夠的固位形和抗力形。（2）牙體組織結構正常。（4）嚴重磨耗的牙齒，選作基牙時須慎重，必要時可考慮失活牙髓，制作輔助固位形。堅實穩(wěn)固，無病理性松動，牙根暴露不能超過根長的1/3。通過Xray牙片檢查。有病變者須經(jīng)完善的治療，并經(jīng)一定時間的觀察，確認不會影響修復效果，才可選做基牙。二度以下松動。傾斜在30186。（二）基牙數(shù)目的確定以牙周膜面積決定基牙的數(shù)目基牙牙周膜面積的總和應等于或大于缺失牙牙周膜面積的總和?；罃?shù)目的確定還要根據(jù)缺牙間隙大小、缺牙部位、牙弓形態(tài)、咬合關系和基牙的健康狀況等具體條件綜合分析。當牙槽骨吸收超過根長的1/3，牙周膜面積減少達50%時，牙齒就沒有了牙周儲備力，不能選作基牙。以牙合 力比值決定基牙數(shù)目的方法可在臨床設計上作為參考，具體設計還應根據(jù)缺失牙的部位、基牙的健康狀況、咬合力的大小、制作的難易程度、橋體兩端固位條件及基牙支持力的均衡因素全面考慮。第二節(jié) 固位體的設計（一）固位體應具備的條件良好的固位形和抗力形。保護牙體牙髓和牙周組織的健康，預防疾病發(fā)生。材料符合要求。固位力強，牙體切割少。固位力差，邊緣線長，牙體切割深，目前較少使用。固位作用好。（2）增加牙合 齦高度。（4）增加輔助固位形?；姥荔w缺損的固位體設計：防止基牙折裂：固位體的邊緣設計：應伸展到自潔區(qū)。符號口腔衛(wèi)生要求，自潔作用好。橋體的長度、寬度和形態(tài)與基牙條件和固位條件相適應。（二）橋體的類型根據(jù)材料不同分為：（1）金屬橋體：（2）非金屬橋體：（3）金屬與非金屬聯(lián)合橋體：根據(jù)橋體齦面與牙槽嵴黏膜的關系分為：（1）接觸式橋體：1）鞍式橋體：2）改良鞍式橋體：3）單側接觸式橋體：4）船底式橋體：（2）懸空式橋體（衛(wèi)生橋）：橋體齦面與牙槽嵴黏膜不接觸，至少留有3mm（3~5mm）以上的間隙。（1）牙合 面的形態(tài)：根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損情況以及對頜牙的咬合關系來恢復。咬合接觸點應均勻分布，適當降低非功能尖的牙尖斜度，減小側向力。加大橋體與固位體間的外展隙，增加機械便利，減輕牙合 力。可減小橋體的頰舌徑和加大舌外展隙。（2）橋體齦面的形式應有利于自潔。為輕壓關系。瓷優(yōu)于金屬，金屬優(yōu)于塑料。橋體的軸面：（1）正確恢復軸面的外形突度：（2）形成合理的鄰間隙：（3）橋體的大小、形態(tài)、色澤及排列位置應與同名牙對稱，與鄰牙協(xié)調(diào)：1）前牙缺隙大于同名牙：2）前牙缺隙小于同名牙：3）前磨牙缺隙大于同名牙：4）前磨牙缺隙小于同名牙：5）橋體顏色、光澤和透明度應與鄰牙接近、協(xié)調(diào)。橋體的強度：抗撓強度提高橋體抗撓強度的措施有：（1）用機械強度好的材料制作橋體。（3）設置增力橋架。第四節(jié) 連接體的設計（一）固定連接體整體鑄造法：焊接法：固定連接體應位于相當于天然牙的接觸區(qū)，其面積不應小于4mm2；連接體四周外形應圓鈍，不能形成狹縫，應留出正常的頰舌外展隙和鄰間隙，切忌將連接體占據(jù)整個鄰間隙壓迫牙齦，妨礙自潔。二、根據(jù)設計要求切割牙體組織（一）均一的切削量根據(jù)材料的要求，磨除一定量的牙體組織，使修復后的牙冠與原來相等或略小，盡量使修復體的厚度均勻一致。冠修復體應將牙冠的最大周徑將至修復體邊緣處，各軸壁平行或向牙合方內(nèi)收2186。；嵌體應將洞型軸壁的倒凹去除，各軸壁平行或向牙合 方外展2186。（三）有共同就位道（四）有利于美觀三、合乎固位形和抗力形的要求（一）抗力形的要求磨除無基釉，去除薄壁弱尖，使修復體建筑在健康的牙體組織上。修復體邊緣線盡量避免設計在牙合 力集中區(qū)域，應避免形成銳角和過薄邊緣。（二）固位形的要求箱狀洞型：軸壁固位形：釘洞固位形：固位溝：牙合 面鳩尾固位形：四、清晰的頸部邊緣形成線（一）修復體齦邊緣位置齦上：齦溝內(nèi)：平齊齦緣：（二）修復體齦邊緣密合性要求修復體的齦邊緣與患牙肩臺厚度一致，銜接處形成一