【正文】 hospital， chainbreaking reform, La Bic234。bault ( 1823 – 1904 ), a French doctor, Nacy, France HippolyteMarie Bernheim ( 1837 – 1919 ), 3．沙可 JeanMartin Charcot ( 1825 –1893 ), an esteemed neurologist in Paris, testing hypnosis in La Salp234。re hospital 4． Sigmund Freud ( 1856 – 1939 ) （ Catharsis） Cathartic method — → Psychoanalysis， free association ? ? 在治療中，布魯伊爾因安娜產(chǎn)生移情而退卻 ? 弗洛伊德通過安娜案例發(fā)展出自由聯(lián)想治療法 Emil Kraepelin ( 1856 – 1926 ), German psychiatrist, 《 Textbook of Psychiatry》， 1883 ? 對精神病學的影響延續(xù)至今 ? 認為精神障礙是由腦功能缺陷引起 ? 對精神障 礙進行合理分類，極大促進了精神障礙的診斷與治療 四．行為主義的崛起 ? John B. Watson 華生（ 18781958） ? 華生與其助手羅莎莉 . 雷納完成了 ―條件的情緒反應實驗 ‖，使小艾伯特發(fā)展出了 對小白鼠的恐懼。 ? 行為療法的先驅 Joseph Wolpe (19151997) 沃爾普，在南非開業(yè)的精神病學家，自1950 年代 起發(fā)展了一套治療恐懼的行為技術程序：系統(tǒng)脫敏法 五． ―反精神病學 ‖運動 1． Thomas Szasz （ 1920 ）沙茨， 出生于匈牙利的美國精神病學家，“反精神病學”運動的代表人物，代表作《精神疾病的神話》， 1961 年初版， 1974 年再版。其強硬和過分極端的批評有助于引起社會重視以改善精神疾病患者的地位和待遇。 第一節(jié) MR 精神發(fā)育遲滯 一． 精神發(fā)育遲滯診斷三要點： A．起病于 18 歲之前， B．智商顯著低于一 般水平， IQ70， C．社會適應功能缺陷 社會適應功能 ： A．生活自理能力、自我照料， B．言語交流、社交 /人際交往能力， C．學習 /工作能力， D．社區(qū)健康衛(wèi)生、安全設施使用能力 二．精神發(fā)育遲滯的病因學研究 1． 精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率：一般人群中 1~3%，其中 90%為輕度 MR， 男女比例 =3： 1 2． 導致精神發(fā)育遲滯的高危因素 遺傳 ：染色體畸變， 21 體唐氏綜合征，脆性 X 染色體綜合征 ， 45 體、47 體綜合征，代謝異常（ PKU） 孕產(chǎn)期 ：有毒有害侵害 產(chǎn)前：病毒感染、藥毒性，放 射性、酒精中毒，酒精依賴、嚴重營養(yǎng)不良 …… 產(chǎn)程：宮內(nèi)窒息、腦缺氧、腦損傷 …… 產(chǎn)后：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷、嚴重營養(yǎng)不良 …… 社會文化剝奪 ：剝奪，虐待、忽視 三．臨床等級劃分 1． IQ 相當于智齡 適應能力缺損程度與訓練 輕度 mild 50— 70， 55— 70 9~12 歲 輕度，言語較好，能理解表面現(xiàn)現(xiàn)。 中度 moderate 35— 49， 40— 54 6~9 歲 中度，言語貧乏，閱讀理解有限，數(shù)概念模糊，能辨認親疏，情緒不穩(wěn)，經(jīng)長期訓練可有簡單人際交往，大部分生活自理。 極重度 profound 〈 20~25 〈 3 歲 極重度，大多伴有嚴 重生理畸形或疾病而早夭，無法交流，完全依靠護理，頜、四肢可對訓練有反應。 Asperger‘s 阿斯貝格爾障礙 ? 1944 年 Hans Asperger 第一次描述了這一障礙，其后于 1980 年代早期Lorna Wing 提出應當把 Asperger‘s 障礙從孤獨癥中區(qū)分開來，強調(diào)Asperger‘s 障礙具有特殊的、受限的興趣。 ? 其認知功能很少嚴重受損， IQ 分數(shù)一般在正常范圍。 ? 因而有研究者認為 Asperger‘s 障礙可能是一種癥狀較輕微的孤獨癥，而非獨立的一種疾患。 精神發(fā)育遲滯 大約 有 75%的孤獨癥患者患有不同程度的精神發(fā)育遲滯。 精神分裂癥的發(fā)病生物學因素似乎大于環(huán)境因素。 對 110 個同卵孿生子， 130 個異卵孿生子，直至 80 歲的跟蹤研究 研究發(fā)現(xiàn) IQ 相同達 62%，而且整個一生都保持穩(wěn)定；記憶及空間感知能力一 致性保持在 32% 到 62%；人格特質(zhì)如羞怯或活動水平則達 30% 到 50% 167。 基因以不同的規(guī)律排列組合在 DNA 的雙螺旋結構中 167。 1962 年與威爾金斯共同獲諾貝爾醫(yī)學生物學獎 167。 ? Eric Kandel 神經(jīng)科學家，諾貝爾獎獲得者， 1983 年提出學習過程不僅僅影響到行為，細胞的遺傳結構也可以因學習而改變 ? 素質(zhì) — 應激模式 Diathesis – Stress hypothesis 遺傳素質(zhì)，即遺傳的素質(zhì)傾向性或易感性，應激條件誘發(fā)遺傳易感性的表現(xiàn) ? 遺傳 — 環(huán)境互動模式 我們的基因影響著我們怎樣創(chuàng)造我們的環(huán)境，同時環(huán)境反作用于我們的基因改變 二．神經(jīng)系統(tǒng)與行為 1． 大腦功能研究 —— 大腦皮質(zhì)，邊緣系統(tǒng)，皮質(zhì)下結構 2． 自主神經(jīng)系統(tǒng) 3． 內(nèi)分泌系統(tǒng) 167。 ? 抗精神病藥物也多作用于神經(jīng)遞質(zhì)，從而改變精神狀態(tài)。 個案研究依賴于研究者的客觀觀察。研究者的干預或治療在該被試身上的反應是否能概括成普遍現(xiàn)象，其內(nèi)在與外在效度都不能保證。 三 . 相關研究 相關 —— 兩個變量之間的統(tǒng)計學關系，而非因果關系。 四 . 實驗研究 實驗設計：實驗組 對照 組， 雙盲控制 重復實驗 —— 檢驗 第二節(jié) 研究倫理 一．知情選擇與知情同意 清楚地告知被試，研究可能有的風險或獲益，尊重被試的獨立選擇；參與研究實驗必須取得被試的完全同意 二．維護被試的權益和人格尊嚴 研究不得對被試的身心造成任何傷害 三．隱私保密 —— 不得泄露被試的個人隱私 四．結果反饋 把研究結果及其含義及時解釋給被試，消除研究不得已的 ―欺騙 ‖或蒙蔽所造成的誤解 Greg Alter 參與加州大學洛杉磯分校 醫(yī)學院的抗精神分裂癥新藥實驗，被停藥后產(chǎn)生嚴重副反應。 第三節(jié) 臨床會談 Interview 一．臨床會談 最主要 /最常見的臨床手段，用以了解來訪者幾乎所有的信息（健康狀況，癥狀，家庭背景，生活史 —個人生活史，家庭生活史等等）；既可以是治療的引導或開端，也可以是治療本身。 咨訪信任關系 ：接納、理解、真誠、尊重，如果失敗可選擇轉介 交流 ：自信，選擇適當語言，真誠傾聽，適時沉默，引導提問，支持鼓勵 …… 提問 ： 開放式：激發(fā)來訪者主動作反應，自由交談自己所愿意談論的事件、情緒等 推進式：鼓勵來訪者盡情講述、宣泄 澄清式：鼓勵來訪者進一步地澄清或詳述 質(zhì)疑式：對來訪者敘述中的前后矛盾或不一致提出疑問，要求確認 直截了當式：建立起信任關系、來訪者已掌握主動之后，直接提問既準確又有效 3．臨床會談類型： 接收（入院）會談：一般是初次會談，告知求診者關于咨詢、治 療的有關基本信息 診斷性會談：聚焦癥狀，了解病史、持續(xù)時間、嚴重程度等以便準確界定來訪者的問題或困難所在 病史采集（社會家庭背景信息收集）會談：采集來訪者的成長歷程、家庭背景、目前的社會文化狀況等 會診會談：請資深專家會診 甄別篩選會談：簡短的檢驗以決定轉介、出院或暫停治療 二．臨床態(tài)度 1． 重在面對求診者個體的“特殊規(guī)律”研究 2． 為面對的“這一個” 求診者服務 三．信息采集 —— 貫穿臨床會談始終 1．求診者為什么前來求診？ 2．求診者的個人生活史（發(fā)生過的有影響的生活事件，病史，求 醫(yī)史??） 3． 求診者的家庭背景 /影響人物 4． 采集所需信息的臨床會談導向 四．臨床會談的功能之一：治療 1．傾聽 —— 宣泄 2．引導 —— 自我分析 3．啟發(fā) —— 認知轉變 4．指導 —— 行為改變 四．臨床會談方式 1．靈活性會談（非結構性會談） —— 以臨床判斷與個人風格而自由發(fā)揮 2．標準會談（結構性會談） —— 事先列出目標行為、癥狀、事件等欲了解的會談清單，包括措辭、提問順序、反應記錄、反應評估等都事先明確 3．半結構性會談 —— 介于前二者之間 第四節(jié) 評估檢查 Assessment 與多軸評估系統(tǒng) 一．通過臨床會談檢 查 /評估精神狀況 1．意識狀態(tài)：自知力，定向力，譫妄 …… 2．認知過程：是否有認知扭曲，妄想、幻覺 3．情感表現(xiàn)：占主導的情緒狀態(tài)，情緒穩(wěn)定與控制，情緒表現(xiàn)與環(huán)境是否匹配， …… 4．意志與行為活動：自制自控能力，行為活動的目的性、與環(huán)境的適應性 5．危機評估 二．臨床心理測試 1． 智商測試 2． 情緒測試 3． 人格測試 4． 分類的篩選測評 三．實驗室檢查 —— 發(fā)現(xiàn) /排除器質(zhì)性病變 1． 影象學檢查 2． 腦生物電 /腦脊液 /藥物血濃度檢查 3． 遺傳學檢查 4． 生化檢查 四 . 多軸診斷 Multiaxial Classification and Diagnosis 前 3 軸構成正式診斷和評估，后兩軸為診斷提供補充資料 DSMⅣ 《精神 障礙診斷統(tǒng)計手冊》第四版 軸 Ⅰ 臨床精神 障礙 —— 可能成為 臨床焦點的其他情況 1． 臨床綜合征 2． 雖不屬于精神 障礙，但是需要注意或處理的焦點 軸 Ⅱ 人格 障礙和特定發(fā)育障礙（精神發(fā)育遲滯，自閉 /孤獨癥） 1．主要診斷 2．排列多種診斷的次序 3．暫時性診斷 —— 資料尚不足以做肯定診斷 軸 Ⅲ 一般軀體狀況 —— 排除或確認 器質(zhì)性疾患對精神狀態(tài)的影響 1．當前的軀體健康狀況 2．器質(zhì)性疾患或病變與 臨床綜合征的關系 軸 Ⅳ 社會心理及環(huán)境 1．生活事件表 2．心理社會緊張刺激的嚴重程度 軸 Ⅴ 精神功能總評估 a) 適應功能 —— 社會關系，學習 /職業(yè)，對空閑時間的利用?? b) 前一年內(nèi)適應功能的最高水平 第四章 生活應激與應付 第一節(jié) 應激與耗竭 一．應激 STESS—— （聯(lián)結社會心理事件與生理、心理疾患的中介概念）個體“察覺”到出乎意料的威脅或危險的環(huán)境刺激，機體內(nèi)部因而產(chǎn)生的緊張“備戰(zhàn)”狀態(tài)。這種生理、心理以及社會功能的整體反應既可以是適應的，也可以是適應不良的。塞爾耶，生于奧地利的加拿大內(nèi)分泌學家，心理學家。于是借用工程學的術語“壓力”或“應力”指代這一非特異性反應。 Berkeley Group：對應激源的認知與其對情緒影響的相關 —— 每種情緒反應??是一種具體的認知或評價的功能。 應激的生理反應 ? 早在 1920 — 1930 年代 Cannon 就對面對危險或威脅之時應激狀態(tài)的生理反應進行了研究，發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)興奮， HPA 軸激活、 ―應激激素 ‖分泌增加，心率、呼吸加快，肝糖原釋放，瞳孔擴大，皮膚、內(nèi)臟血管收縮，血液涌向大腦和肌肉，使機體處于 ―戰(zhàn)斗或逃跑 ‖的狀態(tài)。其中控制著情緒記憶的海馬對皮質(zhì)醇高度敏感。 ? 長期應 激導致皮質(zhì)醇長期過度分泌可產(chǎn)生海馬老化，引起腦損害等一系列長期惡果。 ? 耗竭：長期暴露于連續(xù)、極度的（職業(yè)） 應激環(huán)境，資源枯竭、應付失敗，整合瓦解，代償失調(diào)，而出現(xiàn)的過度心理疲憊、機體損耗的狀態(tài) ? Christina Maslach（ 1981）的耗竭三成分：情感枯竭，非人化，自我成就感缺失 四．應激源 —— 觸發(fā)有機體應激反應的原初刺激 １．職業(yè)應激 ? 職業(yè)組織的特征和過程 組織氛圍，領導方式，授權程度，參與決策水平，工作服務對象 ? 工作條件和人際關系 空間時間安排，職場生態(tài)環(huán)境，工資福利上下級、同事支持網(wǎng)絡，職場可利用資源 ? 工作要求與職業(yè)角色特點 崗位職責，任務要求與沖突，個人績效，職業(yè)滿意感， 家庭 工作沖突 ２．家庭危機與緊張 （家庭危機研究先驅）： ABC → X 危機 A：家庭事件 —— 潛在應激源 B：事件發(fā)生時家庭有關資源的相互作用 C： AB 兩者與家庭成員所理解的事件的相互作用 X： ABC 三者結合所造成的危機 ：區(qū)分促發(fā)危機產(chǎn)生事件的三種類型 （