【正文】 會(huì)延誤病人治療 ?病變進(jìn)展，序貫改用其他治療，但同時(shí)間 里不聯(lián)合應(yīng)用。 ? 早在 19世紀(jì)末，人們已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用雙側(cè)卵巢切除來(lái)治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌。 ? 90年代第三代芳香化酶抑制劑aromatase inhibitors的問(wèn)世又進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。 ? ： 手術(shù)、放療、藥物（ LHRH類似物去勢(shì)和化療去勢(shì)） ? 為雌激素的衍生物，結(jié)構(gòu)與雌激素相似，能和雌激素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雌激素受體。 雌激素衍生物：三苯氧胺 Tamoxifen 三苯氧胺適應(yīng)證發(fā)展歷程 （美國(guó) FDA批準(zhǔn)的使用適應(yīng)證） 1985 與化療聯(lián)合用于絕經(jīng)后淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療 1986 單獨(dú)用于絕經(jīng)后淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌患者的輔助內(nèi)分泌治療 1989 絕經(jīng)前激素受體陽(yáng)性 晚期 乳腺癌內(nèi)分泌治療 1990 激素受體陽(yáng)性且淋巴結(jié)陰性的 絕經(jīng)前 和 絕經(jīng)后 乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療 1998 具有高危因素的絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女的預(yù)防性治療 2022 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌局部治療后（手術(shù)、放療）的輔助內(nèi)分泌治療。 ? 不良反應(yīng) ： 乏力、顏面潮紅、皮疹、陰道干燥、流血，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有食欲下降、惡心、腹瀉、出汗、體重增加、靜脈血栓等。 2. 5年 ER(+)乳腺癌對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生 (+)患者化療后加三苯氧胺比單用化療或單用三苯氧胺療效好 雌激素衍生物： 托瑞米芬 toremifene: ? 與 TAM有相似的作用 提高血漿高密度脂蛋白 有利于 高血脂、高血壓、 心血管病變的乳腺癌患者 。 雌激素衍生物： 氟維司群 fulvestrant： 是一種新型甾體類雌激素受體拮抗劑，與 ER有較高的親和力 絕經(jīng)后晚期乳腺癌的 二線 內(nèi)分泌治療。 ? 拮抗雌激素；抑制垂體前葉分泌的催乳素。 ? 一般絕經(jīng)年限越長(zhǎng)療效越好。 ? 一般認(rèn)為可達(dá)到與三苯氧胺等效，但毒副作用較多，臨床上主要作為進(jìn)行性及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療用藥。能把雄烯二酮和睪酮轉(zhuǎn)化為雌酮和雌二醇。 Brueggemeier . Breast Cancer Res Treat. 2022。 Femara [package insert] 2022。4:208993. 適應(yīng)癥 絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性 的乳腺癌。 阿那曲唑 5年 三苯氧胺 5年后繼續(xù)來(lái)曲唑治療。 對(duì)絕經(jīng)后 Her2陽(yáng)性病人（高危者）一般選用 AI。 （ 2022NCCN BINVI） 卵巢去勢(shì) 手術(shù) （雙側(cè)卵巢切除術(shù) ovarian ablation） 放療 藥物 :LHRH類似物去勢(shì) :化療去勢(shì) 卵巢去勢(shì) 手術(shù)（雙側(cè)卵巢切除術(shù)） ? 19世紀(jì)，蘇格蘭一位外科醫(yī)生 .于 1896年首次報(bào)道切除雙側(cè)卵巢治療 3例晚期乳腺癌。 是目前 最經(jīng)濟(jì) 的卵巢去勢(shì)治療方式。 通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔孟虑鹉X，抑制下丘腦產(chǎn)生促性腺激素釋放激素（ GnRH /LHRH）；同時(shí)還能競(jìng)爭(zhēng)性地與垂體細(xì)胞膜上的 GnRH受體或 LHRH受體結(jié)合，阻止垂體產(chǎn)生FSH和 LH，從而減少卵巢分泌雌激素。 卵巢去勢(shì) 藥物去勢(shì) 關(guān)于藥物去勢(shì)的幾點(diǎn)問(wèn)題 卵巢去勢(shì)與三苯氧胺比較，目前缺乏直接的比較相關(guān)資料。 我國(guó)乳腺癌 絕經(jīng)前比例高 卵巢去勢(shì)在內(nèi)分泌治療的作用：無(wú)論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 絕經(jīng)前婦女卵巢去勢(shì)可提高療效 。 幾個(gè)重要概念 絕經(jīng)判定定義： ? 1． 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后； 2． 年齡 60歲以上； 3． 年齡 60歲以下，沒(méi)有接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能治療，自然停經(jīng) 12個(gè)月以上，且血 E FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平； 4． 年齡 60歲以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治療，血 E FSH達(dá)到絕經(jīng)后水平； 5． 正在接受 LH RH類似物或激動(dòng)劑治療的患者無(wú)法判定是否絕經(jīng)； 6． 正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)。 乳腺癌內(nèi)分泌治療的方式 ? adjuvant endocrine therapy ? neoadjuvant endocrine therapy , NAET ? c. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌內(nèi)分泌治療 乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療（ 1） ? 激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌 ? ， 先化療，后內(nèi)分泌治療 （不可同時(shí)應(yīng)用） 內(nèi)分泌治療可致腫瘤細(xì)胞處于生殖不活躍期，降低了化療的療效 乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療（ 3） ? 應(yīng)用內(nèi)分泌治療和放療 ? LHRha聯(lián)合 AI以外，目前不主張不同類別內(nèi)分泌藥物之間聯(lián)合應(yīng)用 ? 、 T1cm、年齡 35歲（指南認(rèn)為最好60歲）、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)（ ）、無(wú)不良預(yù)后因素者，可 單用內(nèi)分泌治療 。 輔助內(nèi)分泌治療觀點(diǎn)小結(jié)（ 1） 絕經(jīng)后： 術(shù)后 5年阿那曲唑或來(lái)曲唑； 三苯氧胺 23年后，再序貫使用 23年依西美坦或阿那曲唑； 三苯氧胺 5年后，再?gòu)?qiáng)化使用來(lái)曲唑 5年； 各種原因不能承受芳香化酶抑制劑的患者仍可用三苯氧胺 5年。 NCCN 治療指南 （ 晚期乳腺癌 ） 晚期乳腺癌（ IV期、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)） 受體陽(yáng)性 僅有軟組織、骨轉(zhuǎn)移，或沒(méi)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 一年內(nèi)曾用 TAM 非甾體類 AI 一年以上未使用 TAM 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 非甾體類 AI 或 TAM LHRH ＋ TAM or AI 惡化 連續(xù)使用 3種內(nèi)分泌治療均失敗或出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 化療 受體陰性 或有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 或激素治療無(wú)反應(yīng) 早期乳腺癌的治療策略 ? 早期乳腺癌的治療目標(biāo)是治愈 ? 手術(shù)是首選的治療手段 ? 放療是重要的局部治療手段 ? 輔助全身治療，目的是殺死已播散的腫瘤細(xì)胞，預(yù)防手術(shù)后的復(fù)發(fā)