【正文】 、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律、頻度有無異常，心前區(qū)外形，同時(shí)還應(yīng)注意觀察受檢者一般情況，注意有無發(fā)紺、蒼白、杵狀指、生長(zhǎng)發(fā)育異常等。依震顫出現(xiàn)的時(shí)間可分為收縮期、舒張期及連續(xù)性震顫，結(jié)合震顫出現(xiàn)的部位判斷其臨床意義（見表 1）。心界擴(kuò)大者應(yīng)進(jìn)行測(cè)量，從胸骨中線量至各肋間濁音開始點(diǎn)，用尺測(cè)量不得隨胸壁彎曲，應(yīng)取其直線距離。聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。正常成人心率為 60～ 100 次 /min，超過 100 次 /min 為心動(dòng)過速，低于 60次 /min 為心動(dòng)過緩。 ③心音：注意有無異常心音，如心音亢進(jìn)、心音減弱、額外心音、心音分裂等。聽診發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)雜音的部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、長(zhǎng)短、出現(xiàn)時(shí)間、傳導(dǎo)情況及其隨體位、呼吸的變化情況等進(jìn)行判定。生理性收縮期雜音，一 般心尖區(qū)不超過 2級(jí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)不超過 3級(jí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)不超過 1級(jí)，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣，局限不傳導(dǎo)。 生理性與病理性收縮期雜音鑒別要點(diǎn)見表 3。 1）檢查體位： 受檢者取坐位或仰臥位。 2020 年公務(wù)員考試 3） 叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對(duì)稱部位比較。 4） 聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對(duì)稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無干、濕啰音及胸膜摩擦音等，必要時(shí)結(jié)合放射科檢查進(jìn)一步明確診斷。 1）檢查體位： 受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使腹肌放松，做平靜腹式呼吸。 3）觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動(dòng)作按順序觸診腹的各部。觸到包塊時(shí)需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)以及活動(dòng)度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來。如果肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無結(jié)節(jié)、壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。 對(duì)肝大者應(yīng)注意肝上界有無移位，并分別測(cè)量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進(jìn)一步檢查以明確診斷。左手掌 置于受檢者左腰部第 7～ 10 肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。觸及脾臟時(shí)，不僅要注意大小，還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 主要以詢問病史及視診觀察為主。注意有無肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常等 體征。 外科檢查 病史搜集 主要記錄受檢者曾經(jīng)做過何種重大手術(shù)或外傷史情況，名稱及發(fā)生的時(shí)間，目前功能情況。 淺表淋巴結(jié)檢查 1）檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處，應(yīng)依次檢查，以防遺漏。 頭顱檢查 觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常，頭部運(yùn)動(dòng)是否正常，有無活動(dòng)受限及頭部不隨意顫動(dòng)等。 甲狀腺檢查 1）視診：除生理性腫大（例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大）外，正常人的甲狀腺是看不見和摸不到的。 2）觸診：醫(yī)師立于受檢者背后，雙手拇指放在其頸后，用其他手指從甲狀腺軟骨向 兩側(cè)觸摸；也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時(shí)讓其作吞咽動(dòng)作，注意甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面情況（光滑或呈結(jié)節(jié)感）、壓痛、局部有無震顫及血管雜音、甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、形狀及活動(dòng)度等。 4）甲狀腺腫大的分型：彌漫型，甲狀腺呈均勻性腫大，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型，在甲狀腺上摸到 1 個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)；混合型，在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到 1個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)。 2）視診：觀察乳腺外形是否對(duì)稱（如果不對(duì)稱，應(yīng)查明原因），是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無內(nèi)陷、糜爛或異常分泌物，乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。應(yīng)著重觀察有無乳腺腫塊，腫塊的部位、外形、數(shù)目 、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、活動(dòng)度，與周圍皮膚組織是否粘連；以手指輕壓乳暈周圍，注意有無乳頭溢液及溢液的性質(zhì)（血性、漿液性、棕色液、無色透明或乳汁樣等）；腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸及腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動(dòng)度及是否相互融合等。 2020 年公務(wù)員考試 脊柱、四肢關(guān)節(jié)檢查 1）脊柱：受檢者需充分暴露背部，觀察脊柱有無側(cè)彎、后凸或前凸、脊椎活動(dòng)度、有無活動(dòng)受限及畸形等。 外生殖器檢查 此項(xiàng)檢查主要針對(duì)男性；女性生殖器的檢查列入婦科檢查項(xiàng)目。 精索靜脈曲張的判定：輕度 ,陰囊外觀正常，拉緊陰囊皮膚時(shí)可見陰囊內(nèi)有少數(shù)靜脈曲張，腹壓增加時(shí)靜脈無明顯增粗，觸診靜脈壁柔軟； 中度，未拉緊陰囊皮膚時(shí)即見靜脈曲張，腹壓增加時(shí)靜脈稍增粗，觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹；重度，未拉緊陰囊皮膚時(shí)即可見陰囊內(nèi)靜脈成團(tuán)狀迂 曲、怒張，觸診靜脈壁粗硬、肥厚或伴有患側(cè)睪丸萎縮。 1）肛門視診：受檢者取膝胸位，檢查者以兩手拇指將兩側(cè)臀部輕輕分開，觀察有無肛周感染、肛裂、肛瘺、直腸脫垂及痔瘡。檢查者 右手戴一次性手套，食指涂 以 潤滑劑， 在 受 檢者深呼吸時(shí)緩慢插入肛門內(nèi)進(jìn)行檢查，著重注意有無肛管、直腸腫塊及潰瘍。 對(duì)男性受檢者同時(shí)注意檢查前列腺的大小、形狀、質(zhì)地、壓 痛、光滑度、有無結(jié)節(jié)等。 注意：對(duì)外科陽性體征的描述，例如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、腫物等，描述應(yīng)統(tǒng)一以厘米（ cm）為單位，而不能用比喻的方法，如蠶豆大等。 1）檢查方法：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（國家標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行檢查，按 5分記錄法記錄檢查結(jié)果。 視力檢查 由大視標(biāo)或酌情從任何一行開始，每個(gè)視標(biāo)辨認(rèn)時(shí)間不應(yīng)超過 5秒，受檢者能順利認(rèn)出 2～ 3個(gè)視標(biāo)即可指認(rèn)下一行視標(biāo)，記錄最佳視力，最佳一行必須確認(rèn)該行中半數(shù)以上視標(biāo)。如果走近距視力表 1 m 處仍不能辨認(rèn) 時(shí)，則檢查指數(shù)（ CF），檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受檢者說明有幾個(gè)手指，距離從 1 m 開始，逐漸走近，直到能正確辨認(rèn)為止，記錄為 CF/距離，例如 CF/30 cm。如果眼前手動(dòng)也不能識(shí)別，則檢查光感（ LP），檢查者在 5 m 處用手電筒照射受檢眼，測(cè)試有無光亮，逐漸走近，有光亮記錄為 LP/距離，如 LP/3 m，無光亮則記錄為無光感（ NLP）。戴眼鏡或隱形眼鏡者，可直接檢查矯正視力；未戴眼鏡者應(yīng)通過串鏡（列鏡）檢查矯正視力，矯正視力達(dá)標(biāo)即可作出視力合格的結(jié)論。也可直接采用 m 距離視力表檢查。 視力表應(yīng)安裝在光線充足的地方，以自然光線為宜；自然光線不足時(shí)，采用人工照明，并保證光線充足、均勻。 色覺檢查 采用標(biāo)準(zhǔn)色覺檢查圖譜，例如《喻自萍色盲本》或空軍后勤部衛(wèi)生部編印的《色覺檢查圖》等，須由?？谱o(hù)士或醫(yī)師檢查。受檢者雙眼距離圖譜 60～ 80 cm，視線與圖譜垂直，辨認(rèn)每張圖片的時(shí)間應(yīng) ≤ 10 秒。檢查結(jié)果應(yīng)根據(jù)所用圖譜的規(guī)定評(píng)定。色弱為對(duì)顏色的識(shí)別能力減低，色盲為對(duì)顏色的識(shí)別能力喪失。 其他 針對(duì)眼科常見的重點(diǎn)疾病進(jìn)行檢查，檢查部位包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼眶、眼肌、角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體、玻璃體、眼底。 2）結(jié)膜： ①檢查順序：下瞼結(jié)膜→下穹窿部結(jié)膜→上瞼結(jié)膜→上穹窿部結(jié)膜→球結(jié)膜。 ②檢查方法：檢查上瞼結(jié)膜時(shí)，囑受檢者放松眼瞼，向下方注視，翻轉(zhuǎn)上瞼，使上瞼結(jié)膜暴露；檢查下瞼結(jié)膜時(shí)，將下瞼向下方牽拉，囑受檢者向上注視即可充分暴露（戴隱形眼鏡者應(yīng)先摘除隱形眼鏡）。 3）淚器： ①視診：觀察淚腺、淚道部位有無異常變化。 ②觸診：檢查淚囊時(shí)用食指擠壓淚囊部，觀察有無觸痛及波動(dòng)感，有無膿液自淚點(diǎn)逆流出來或進(jìn)入鼻腔。 5）眼?。菏欠翊嬖谛币暋⑹欠翊嬖?假斜視及眼位偏斜的度數(shù)。 受 檢者雙眼應(yīng)具備一定注視能力并無眼球運(yùn)動(dòng)障礙，才可獲得可靠結(jié)果。檢查距離為 33 cm 和 6 m，受檢者注視調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼 4～ 5秒后迅速轉(zhuǎn)移遮蓋另外一眼，通過觀察去遮蓋眼瞬間的運(yùn)動(dòng)情況作出判斷。受檢者注視遠(yuǎn)距離調(diào)節(jié)視標(biāo)，遮蓋一眼，觀察 非遮蓋眼的眼球運(yùn)動(dòng)方向，去遮蓋時(shí)觀察雙眼運(yùn)動(dòng)方向情況，再更換遮蓋眼觀察，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)為顯斜視，并根據(jù)其運(yùn)動(dòng)方向判斷斜視類型 (上、下、內(nèi)、外 )。如果兩眼位置正常，則光反射點(diǎn)位于兩眼角膜中心，斜視度為 0176。 ；位于角膜緣與角膜中心 1/2 處，斜視約為 30176。 。檢查時(shí)， 9個(gè)眼位都要查到。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)，瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點(diǎn)連線為內(nèi)直肌功能正常；水平外轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常；上轉(zhuǎn)時(shí)，角膜下緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上；下轉(zhuǎn)時(shí)，角膜上緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。 7）鞏膜：首先觀察瞼裂部分，然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，充分暴露各部分鞏膜，注意有無鞏膜黃染。 ①檢查方法：采用手電筒側(cè)照法，以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個(gè)虹膜均被照亮為深前房；光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房；光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。輕度的混濁肉眼觀察不到；相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。 9）虹膜：用聚光燈泡手電筒檢查，必要時(shí)結(jié)合裂隙燈檢查。虹膜有炎癥時(shí)，?？梢蚝缒こ溲儼?，但在虹膜睫狀體炎時(shí)患側(cè)虹膜則變淺。 ②瞳孔緣：是否完整，有無撕裂、瘢痕或萎縮。 ④有無虹膜震顫：受檢者頭部固定 ，由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂，囑受檢者上、下、左右迅速轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，然后直視正前方，此時(shí)檢查者觀察虹膜有無震顫。應(yīng)注意瞳孔的大小 (雙側(cè)對(duì)比 )、位置、形狀、邊緣是否整齊和對(duì)光反射情況 (包括直接、間接對(duì)光反射以及集合反應(yīng) )。可用集合光檢查法及透照法 (檢眼鏡檢查法 )，必要時(shí)應(yīng)用裂隙燈檢查。注意有無玻璃體混濁、出血、異物等異常。 檢查眼底應(yīng)按次序，才能系統(tǒng)而全面。檢查眼底一般先自視盤起，然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個(gè)象限，最后檢查黃斑區(qū)。 ②視網(wǎng)膜：注意觀察其顏色，有無滲出物或出血，有無色素沉著和萎縮等。 ③視網(wǎng)膜血管：檢查時(shí)注意其彎曲度有無變化，有無血管鞘，有無直徑變化，小動(dòng)脈的反光是否增強(qiáng)或增寬，血管色澤有否變淡、變暗，有無血管畸形。 2020 年公務(wù)員考試 ④黃斑區(qū)：注意中心凹反光，觀察黃斑色澤有無變暗、色素變動(dòng)、色素紊亂、點(diǎn)狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。 1）檢測(cè)方法：受檢者側(cè)立，身體不可靠墻，一耳對(duì)檢查者，另 一耳由檢查者用棉球堵塞。檢查者在距受檢者 5 m 處以呼氣末的余氣，發(fā)出輕聲耳語音，每詞讀 2遍，由受檢者復(fù)誦。 參考詞匯： 首都 北京 天津 上海 漢口 蘭州 沈陽 西安 青島 廣東 南昌 農(nóng)場(chǎng) 學(xué)校 商業(yè) 工廠 電話 火車 飛機(jī) 奮斗 花生 茶葉 面包 報(bào)紙 肥皂 電腦 墻壁 鉛筆 祖國 比賽 獎(jiǎng)勵(lì) 玻璃 博士 學(xué)生 會(huì)議 汽車 糖果 名片 醫(yī)生 書本 紅色 紅旗 金屬 講課 健康 開門 幫助 文件 窗戶 2020 年公務(wù)員考試 重要 和平 小學(xué) 革命 報(bào)告 圍巾 地點(diǎn) 戰(zhàn)爭(zhēng) 保證 下雨 教授 廣播 ?? 2）結(jié)果評(píng)定：受檢者能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為 5 m。例如，在間距 4 m 處檢查，能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為 4 m，以此類推。 耳部 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無病變。 鼻部 重點(diǎn)觀察鼻甲有無充血、水腫、腫大、干燥及萎縮，鼻腔內(nèi)有無潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲、穿孔等。用壓舌板壓舌前2/3 處，囑受檢者發(fā)“啊”的長(zhǎng)音，觀察軟腭運(yùn)動(dòng)度、懸雍垂 、舌腭弓、扁桃體及咽后壁，注意有無充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。 2020 年公務(wù)員考試 喉部 應(yīng)用間接喉鏡檢查法檢查。 口腔科檢查 唇、腭、舌 觀察口唇顏色，重點(diǎn)檢查有無皰疹、口角歪斜，伸舌是否居中、有無震顫，黏膜有無潰瘍、糜爛、白 斑、腫塊等。 顳下頜關(guān)節(jié) 1）視診：注意張口度（正常 3～ 5 cm）和開口型（張口時(shí)有無下頜偏斜、擺動(dòng)及鉸鎖）。 腮腺 檢查腮腺有無腫大、有無腫物、腮腺導(dǎo)管開口處有無膿性分泌物等。 檢查項(xiàng)目 已婚者：檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及分泌物性狀。 檢查內(nèi)容 重點(diǎn)檢查疾病為性病、惡性腫瘤等。 1）外陰：觀察發(fā)育情況，有無畸形、水 腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。 3）盆腔：應(yīng)做雙合診、三合診檢查，未婚者做肛診檢查。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸往恥骨聯(lián)合移動(dòng)，通過內(nèi)、外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度以及有無壓痛。如果捫及腫塊，應(yīng)注意其位置、大 小、形狀、硬度、活動(dòng)度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。除一手之食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時(shí)陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時(shí)相同。 ③肛診：將一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合，做類似三合診方法的檢查，又稱為肛腹診。 為了獲得質(zhì)量合格的心電圖，除了心電圖機(jī)性能必須合格以外，還要求環(huán)境符合條件、受檢者配合和測(cè)試操作規(guī)范。 2）使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（接地電阻應(yīng)低于 Ω）。 4）診床的寬度一般不應(yīng)窄于 75 cm，以