急性扁桃體炎病歷模板-在線瀏覽
2025-07-01 00:35本頁面
【正文】 即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過敏史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。 體 格 檢 查 T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，對光反射靈敏。鼻腔通氣良好，無膿涕，各副鼻竇區(qū)無壓痛。頸部對稱無畸形，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。心前區(qū)無隆起，觸無震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未檢查。生理反射存在，病理反射未引出。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，聽診右下肺呼吸音粗，可聞及明顯干性羅音。 初步診斷：急性扁桃體炎 醫(yī)師： 2017827 11:00 首次病程記錄 患兒****，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院?；颊咂鸩砩裰厩澹窨?，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大
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