【正文】 癥狀 夜間突然發(fā)作，咳嗽、咳粉紅色泡 任何時間發(fā)作，坐起后癥狀 沫痰，坐起后癥狀可明顯減輕 不明顯減輕 體征 心臟擴(kuò)大或心臟雜音；雙肺哮鳴音 哮鳴音，多無濕羅音 可有肺底濕羅音 X線 心臟擴(kuò)大、肺淤血 心臟正常，可有肺氣腫征 象 或肺紋理加重 治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 腎上腺皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑 臨床表現(xiàn) ? 中毒性呼吸困難 表現(xiàn)為呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如潮式呼吸 ? 精神神經(jīng)呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為雙吸氣（抽泣樣）；精神性主要表現(xiàn)呼吸表淺而頻率快，伴有嘆氣樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搦。 護(hù)理評估要點 ? 相關(guān)病史 ? 呼吸困難特點、嚴(yán)重程度及對日常生活活動影響 ? 呼吸困難發(fā)生的緩急和持續(xù)時間 數(shù)分鐘或數(shù)小時發(fā)生的可能是支氣管哮喘、急性肺水腫、氣胸等引起。 ? 潮式呼吸： 呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。 ? 間停呼吸： 伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。 ? 嘆氣樣呼吸： 在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。 血壓（ Bp） ? 血壓標(biāo)準(zhǔn) ? 血壓變化的臨床意義 ? 生理因素： ? 年齡 隨年齡增長，血壓會升高。絕經(jīng)后女性血壓有逐漸升高，與男性，差不多。 體型 肥胖以及體重過重的血壓較高 體位 臥位＜坐位＜立位 個體差異 右上肢高于左側(cè) 10~20mmHg 下肢比上肢高于 20~40mmHg 正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類 類 別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 1級高血壓（輕度） 140～ 159 90～ 99 亞組：臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 2級高血壓（中度） 160～ 179 100～ 109 3級高血壓（重度） ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140～ 149 90 注：收縮壓與舒張壓水平不在一個級別時，按較高的級別分類 血壓變化的臨床意義 ? 高血壓： 在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少 3次非同日血壓 的 收縮壓達(dá)到或超過 140mmHg和 (或 )舒張壓達(dá)到或超過90mmHg為高血壓； 如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。 ? 脈壓減小： 脈壓低于 30mmHg。 意識狀態(tài) ? 意識 ：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺 狀態(tài)。 ? 意識障礙 ：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程 度不等的意識改變，稱為意識障礙。 意識狀態(tài) ? 意識障礙 嗜睡： 是程度最輕的意識障礙。 意識模糊： 較嗜睡為深的意識障礙。 昏睡： 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。 昏迷： 為意識的持續(xù)中斷或完全喪失，是最嚴(yán)重的意識障礙。 ? 臨床意義 急性感染性疾病， 如肺炎球菌 慢性病容 ? 特點 ? 面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光黯淡。 貧血面容 ? 特點 ? 面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊 ? 臨床意義 ? 各種原因所致貧血 肝病面容 ? 特點 ? 面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著 ? 臨床意義 ? 慢性肝臟疾病 腎病面容 ? 特點 ? 面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕 ? 臨床意義 ? 慢性腎臟疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)面容 ? 特點 ? 面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒 ? 臨床意義 ? 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲亢面容 粘液性水腫面容 ? 特點 ? 面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡肥大 ? 臨床意義 ? 甲狀腺功能減退癥 二尖瓣面容 ? 特點 ? 面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺 ? 臨床意義 ? 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 肢端肥大癥面容 ? 特點 ? 頭顱增寬，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 ? 臨床意義 ? 肢端肥大癥 傷寒面容 ? 特點 ? 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài) ? 臨床意義 ? 腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者 苦笑面容 ? 特點 ? 牙關(guān)禁閉，面肌痙攣，呈苦笑狀 ? 臨床意義 ? 破傷風(fēng) 滿月面容 ? 特點 ? 面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長 ? 臨床意義 ? Cushing綜合癥及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者 面具面容 ? 特點 ? 面部呆板無表情，似面具樣 ? 臨床意義 ? 震顫麻痹、腦炎等 發(fā)育與體型 ? 發(fā)育的評價： 年齡、身高、體重、性征、智力之間的關(guān)系。身高 （ 2）指距 =身高 （ 3）坐高 =下肢長度 （ 4）頭長為身高的 1/7~1/8 （ 5）身體上部量：下部量約 1:1（上部量為頭頂至恥骨聯(lián)合上緣的距離，下部量為恥骨上緣至足底的距離） 發(fā)育異常 ? 發(fā)育異常： 巨人癥、垂體性侏儒癥、呆小病。成年人的體型可分為以下 3種： 營養(yǎng)狀態(tài) ? 營養(yǎng)可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。 ? 觀察內(nèi)容：觀察皮下脂肪的充實程度，囑受檢者手臂放松下垂，捏起皮下脂肪，捏時兩指間的距離為 3cm，標(biāo)準(zhǔn)厚度男性一般為,女性一般為 . 營養(yǎng)狀態(tài) ? 評估方法： 觀察皮下脂肪充實的程度 ? 評估等級： 良好、中等、不良 ? 常見異常： 營養(yǎng)不良、營養(yǎng)過度 營養(yǎng)狀態(tài) ? 分級 ? 臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中等、不良三個等級。 ? 不良 皮膚黏膜干燥、萎黃、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙 . ? 中等 介于兩者之間 常見的營養(yǎng)異常狀態(tài) ? 營養(yǎng)不良 主要由于攝食不足或消耗增多兩個方面引起。 ? 常見原因 （ 1）攝食障礙 （ 2）消化障礙 （ 3）消耗增多 常見的營養(yǎng)異常狀態(tài) ? 營養(yǎng)過度 是由于體內(nèi)脂肪過多積聚引起。 ? （ 1）外源性肥胖 為熱量攝入過多所致 （ 2）內(nèi)源性肥胖 主要為某些內(nèi)分泌疾病所致 肥胖性生殖無能綜合癥 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 體位 ? 定義：患者身體所處的狀態(tài) ? 種類： 自動體位：身體活動自如，不受限制。 被動體位：自己不能調(diào)整或變換身體位置。 強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。見于急性腹膜炎病人 強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。 強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采用患側(cè)臥位，可限制胸廓活動而減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼吸。 強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：不能平臥，取坐位，甚至兩手支撐床邊，上身前附。 體位 ? 強(qiáng)迫蹲位：在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動，并采取蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀，見于發(fā)紺型先天性心臟病病人。 ? 輾轉(zhuǎn)體位：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。 ? 角弓反張：頸及脊背肌肉強(qiáng)直，頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于 脊髓疾病 ? 慌張步態(tài)： 由于肌張力增高，起步后小步急速前行，身體前傾，有難以止步之勢，見于震顫麻痹 步態(tài) ? 跨閾步態(tài)： 患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹 ? 剪刀步態(tài)： 由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力明顯增高，行走時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀，見于腦性癱瘓與截癱受檢者 ? 偏癱步態(tài)： 又 稱劃圈步態(tài)，由于癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，腳向柘側(cè)屈曲而內(nèi)翻，行走時先將下肢外展而內(nèi) 收，如同用腳畫圈，見于偏癱 ? 間歇性破行 ：步行中長因下肢突發(fā)性酸痛乏力，受檢者被迫停止行進(jìn)，稍休息后才能繼續(xù)行走，見于高血壓、下肢動脈硬化等 常見的異常步態(tài) 測試題 1． “ 三凹征 ” 見于 A．氣管異物 B．支氣管哮喘 C．大量胸腔積液 D．阻塞性肺氣腫 E．重癥肺炎 2．提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是 A．潮式呼吸 B．間停呼吸 C．抑制性呼吸 D．庫什摩呼吸 E．嘆氣樣呼吸 3．理想血壓是 A． 120/80mmHg B． 140/90mmHg C． 130/85mmHg D． 90/60mmHg E． 130～ 139/85～ 89mmHg 4．下夜巡視時，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是 A．自主體位 B．被動體位 C．強(qiáng)迫坐位 D．輾轉(zhuǎn)體位 E．角弓反張位 答案： 5．起步時必須抬高下肢才能行走，屬于何種步態(tài) A．醉酒步態(tài) B．蹣跚步態(tài) C．剪刀步態(tài) D．慌張步態(tài) E．跨閾步態(tài) 6．混合性呼吸困難多見于 A．喉頭水腫 B．重癥肺炎 C．喉頭異物 D．支氣管哮喘 E．阻塞性肺氣腫 7．成人正常脈率為 A． 60～ 100次 /分 B． 60～ 90次 /分 C． 90～ 100次 /分 D． 60～ 80次 /分 E． 80～ 100次 /分 8．某男性病人，因急性腦出血入院兩天，連續(xù)睡眠 19小時，期間呼之能醒，可進(jìn)行簡單對話，過后很快又入睡，此時病人處于 A．昏迷狀態(tài) B．昏睡狀態(tài) C．意識模糊狀態(tài) D．嗜睡狀態(tài) E．清醒狀態(tài) 答案： 測試題 9．李某，男， 44歲，車禍后 1小時入院。 ? 彈性： 正常、減弱、增加。 ? 皮下出血： 瘀點、紫癜、瘀斑、血腫。 ? 水腫： 輕度、中度、重度。 ? 毛發(fā)： 毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。正常皮膚紅潤有光澤，病理情況下可出現(xiàn)異常改變，臨床上常見的異常有： ? 蒼白： 貧血、休克。發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。 發(fā)紺伴有杵狀指 皮膚、黏膜的顏色 ? 黃染： 皮膚黏膜呈黃色，黃染時皮膚可呈檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等，見于溶血、肝膽疾患等。 常見皮膚黏膜黃染的評估要點 要點 黃疸 胡蘿卜素增高 藥物影響 原因 血清膽紅素濃度增高，超過 34mmol/L 血清胡蘿卜素增高 ，超過 長期服用含黃色素的藥物 ， 如阿的平 、 呋喃類 黃染出現(xiàn)部位 先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚 手掌 、 足底 、 前額及鼻部皮膚 皮膚，重者鞏膜 黃染特點 近角鞏膜緣輕，遠(yuǎn)處重 無鞏膜、口腔黏膜黃染 近角鞏膜緣重，遠(yuǎn)處輕 其他 有致黃疸原發(fā)病，如肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等 停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后 ，皮膚黃染逐漸消退 停藥后皮膚黃染逐漸消退 色素沉著 ：