中東呼吸綜合征應(yīng)急演練方案-在線瀏覽
2025-06-19 09:00本頁面
【正文】 日繼發(fā)細(xì)菌感染出現(xiàn)日期： 年 月 日其他并發(fā)癥： 出現(xiàn)日期： 年 月 日1．5 工作單位： 1．6 現(xiàn)居住地（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1．7 戶口所在地（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村1．8 國籍：（1）中國 （2）其他 1．9 身份證或護(hù)照號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1．10 聯(lián)系電話： 2．臨床信息2．1發(fā)病時(shí)間： 年 月 日2．2 發(fā)病地點(diǎn)：（1）中國境內(nèi)： 省 市 縣（區(qū)）（2）中國境外：（3）交通工具上：□飛機(jī) □火車 □輪船 □汽車 □其他 2．3 臨床癥狀、體征和并發(fā)癥：2．4 門/急診就診情況就診日期就診醫(yī)院和科室是否使用抗病毒藥物是否使用激素臨床檢查項(xiàng)目注：臨床檢查項(xiàng)目包括（可多選）：1。血常規(guī)；3。便常規(guī)；5．尿常規(guī)；6．細(xì)菌培養(yǎng)；7．其他（需詳述）2．5 住院治療情況2．5．1 入院日期： 年 月 日2．5．2 入住醫(yī)院名稱： 2．5．3 住院號：□□□□□□□□2．5．4 入院診斷：（1）疑似病例 （2）臨床診斷病例 （3）確診病例 （4）其他臨床診斷2．5．5 治療情況：2．5．5．1 藥物治療：（1）抗生素 （2）激素 （3）抗病毒藥物 （4）其他 2．5．5．2 是否入住ICU：（1）是（入住日期 年 月 日） （2）否2．5．5．3 是否采用輔助呼吸治療：（1）是，填寫下表 （2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期吸氧 年 月 日非侵入性機(jī)械通氣 年 月 日侵入性機(jī)械通氣 年 月 日休外膜肺氧合（BCMO） 年 月 日其他： 年 月 日2．5．5．4 其他器官支持療法：（1）是，填寫下表 （2）否輔助呼吸治療措施是否開始使用日期透析 年 月 日血管加壓藥物 年 月 日其他： 年 月 日2．5．5．5 是否隔離治療：（1）是（隔離日期 年 月 日） （2）否2．5．6 是否存在呼吸系統(tǒng)合并感染：（1）是（感染病原體名稱： ）（2）無就 診檢查項(xiàng)目檢查日期檢查方法/指標(biāo)結(jié) 果首診時(shí)血常規(guī) 年 月 日白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 109/L 年 月 日中性粒細(xì)胞 % 年 月 日淋巴細(xì)胞 %胸部影像學(xué) 年 月 日胸透 年 月 日胸片 年 月 日CT 年 月 日MRT首診時(shí)血常規(guī) 年 月 日白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 109/L 年 月 日中性粒細(xì)胞 % 年 月 日淋巴細(xì)胞 %胸部影像學(xué) 年 月 日胸透 年 月 日胸片 年 月 日CT 年 月 日MRT3． 流行病學(xué)信息3．1 發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況（填下表）日期活動地點(diǎn)活動內(nèi)容接觸人員（有無接觸發(fā)熱等可疑病人）備注：當(dāng)活動地點(diǎn)變更時(shí)或有特殊活動情況時(shí)，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會、外人來訪時(shí)，需要詳細(xì)描述。與病人關(guān)系：⑴家庭成員 ⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員 ⑶同學(xué) ⑷同事 ⑸其他（需詳述）接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐 ⑵與病人同處一室 ⑶與病人同一病區(qū) ⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接觸病人分泌物、排泄物等 ⑹診治、護(hù)理 ⑺探視病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接觸3．接觸頻率描述：⑴經(jīng)常 ⑵有時(shí) ⑶偶爾可能的接觸地點(diǎn)：⑴家 ⑵工作單位 ⑶學(xué)校 ⑷集體宿舍 ⑸醫(yī)院 ⑹室內(nèi)公共場所 ⑺其他3．3 發(fā)病前14天內(nèi)禽類及其他動物接觸情況： ⑴有 ⑵無（跳至3。6）3．4．1 入境時(shí)間： 年 月 日3．4．2 入境口岸： 3．4．3 入境航班號： 3．4．4 入境航班坐位號： 3．4．5 入境住宿地點(diǎn)： 3．4．6 旅游場所暴露情況時(shí)間交通方式旅游城市1旅游場所禽類及其他動物接觸情況2發(fā)熱等可疑病人接觸3食物攝取備注：1。與病人關(guān)系：⑴家庭成員 ⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員 ⑶同學(xué) ⑷同事 ⑸其他（需詳述）接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐 ⑵與病人同處一室 ⑶與病人同一病區(qū) ⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接觸病人分泌物、排泄物等 ⑹診治、護(hù)理 ⑺探視病人 ⑻共用交通工具 ⑼其他接觸標(biāo)本采集與實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)本類別采樣時(shí)間檢測方式與結(jié)果RTPCRRealtime RTPCR核酸測序病毒分離咽拭子/鼻咽拭子痰氣道分泌物/氣管抽取物肺組織/肺穿刺物全血血清糞便其他 注：檢測方法與結(jié)果：⑴陰性 ⑵陽性 ⑶未檢測疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)間臨床結(jié)局臨床診斷情況*補(bǔ)充備注：1痊愈（非住院病例），2好轉(zhuǎn)出院，3死亡*1疑似病例，2臨床診斷病例 3確診病例 4其他 6．既往健康狀況6．1 糖尿?。? ⑴有 ⑵無6．1．1 胰島素治療：⑴有 ⑵無6．2 哮喘： ⑴有 ⑵無6．2．1 過去一個(gè)月內(nèi)是否使用激素：
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