【正文】 情處于緩解期達(dá)半年以上者 ,一般能安全妊娠 ,并產(chǎn)出正常嬰兒。 ? 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗 磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服小劑量阿司匹林。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗 DNA抗體等自身抗體是 LN發(fā)病的中心環(huán)節(jié) 內(nèi)源性 B淋巴細(xì)胞過度活化 Th細(xì)胞的作用 細(xì)胞因子 B細(xì)胞本身 循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物 腎臟損傷 （免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎） LN的發(fā)病機(jī)制 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 LN臨床表現(xiàn) ? 囊括了 “ 腎炎 ” 的全部臨床表現(xiàn) ? 有兩個(gè)類型的狼瘡性腎炎應(yīng)引起重視 – 亞臨床型狼瘡性腎炎 – 隱匿性狼瘡性腎炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 亞臨床型狼瘡性腎炎 ? 是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也無蛋白尿、血尿、管型尿；也無腎功能損害的 SLE患者。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 隱匿性狼瘡性腎炎 ? 少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀。 ? 在出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年，最長者九年后才出現(xiàn) SLE的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系 WHO 病理分型 臨床癥狀 尿沉渣 蛋白尿 腎功能 I型 陰性 無 正常 Ⅱ 型 陰性或活動(dòng)性 正?；蜉p度 （ 2g/24h） 正常－中度受損 （ Scr2mg/dl） Ⅲ 型 活動(dòng)性 程度不一 25％為腎病性 正常－中度受損 （ Scr2mg/dl） Ⅳ 型 活動(dòng)性 程度不一 50％為腎病性 正常－重度受損 （ Scr可 5mg/dl） Ⅴ 型 陰性或活動(dòng)性 程度不一 70％為腎病性 正常－中度受損 (Scr2mg/dl) 注：活動(dòng)性尿沉渣包括紅細(xì)胞，白細(xì)胞，細(xì)胞性及非細(xì)胞性管型。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ? 狼瘡性腎炎臨床－病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行 ? 狼瘡腎活動(dòng)不一定有腎外狼瘡活動(dòng) ? 狼瘡腎活動(dòng)臨床指標(biāo)：短期腎功能惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，活動(dòng)性尿沉渣。電鏡：細(xì)胞增生伴有多部位沉積的電子致密物狼瘡腎炎病理分型 IV型 彌漫增殖型 V型 膜性病變型 VI型 腎小球硬化型 4 5 6 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 細(xì)胞增生 細(xì)胞浸潤 纖維素樣壞死 ,核破裂 細(xì)胞性新月體 透明血栓 ,白金耳 腎小管間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤 腎 組 織 活 動(dòng) 性 病 變 按無、輕、中、重度損 分別計(jì) 0、 3分， 其中③④兩項(xiàng)再乘以 2， AI最高積分為 24分。 AI 當(dāng) AI積 〉 =12分時(shí)， 是進(jìn)展到 ESRD的危險(xiǎn)因素 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 腎小球硬化 纖維性新月體 間質(zhì)纖維化 腎小管萎縮 腎 組 織 慢 性 病 變 C1最高積分為 12分。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 LN病理分型 (ISN/RPS,2022) Ⅰ 型 輕微病變 LN 光鏡正常 ， IF見系膜免疫復(fù)合物沉積 Ⅱ 型 系膜增殖性 LN 光鏡下可見單純系膜細(xì)胞增生和 /或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積 。 Ⅲ 型 局灶性 LN 局灶 (＜ 50%腎小球 ） 活動(dòng)性或非活動(dòng)性 ， 節(jié)段性或全球性 ， 毛細(xì)血管 內(nèi)或毛細(xì)血管外增生性腎炎 ， 局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積 ， 伴或不伴 系膜改變 。可分為彌漫節(jié)段性 (Ⅳ S)(≥50% 腎小球，受累小球呈節(jié)段 性病變 )和彌漫全球性 (Ⅳ G)(≥50% 腎小球，受累小球呈全球性病變 ) ,節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細(xì)血管袢 50%。 Ⅳ S(A) 活動(dòng)性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎 Ⅳ G(A) 活動(dòng)性病變：彌漫全球增生性腎炎 Ⅳ S(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎 Ⅳ G(A/C) 活動(dòng)性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎 Ⅳ S(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎 Ⅳ G(C) 慢性非活動(dòng)性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎 Ⅴ 型 膜性 LN LM、 IF、 EM 可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變 Ⅴ 型合并 Ⅲ 或 Ⅳ 型應(yīng)同時(shí)診斷 Ⅴ 型可表現(xiàn)為進(jìn)展性硬化 Ⅵ 型 進(jìn)展性硬化性 LN (≥90% 腎小球全球硬化無殘余功能 ) LN病理分型 (ISN/RPS,2022) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 LN治療歷史 50年代起 大劑量 Ster 緩解率低 ，感染的 機(jī)會(huì)和病死率增加 治療方式 評(píng)價(jià) 60年代起 大劑量 Ster＋ 緩解率有所提高 細(xì)胞毒藥物 (以 CTX為 主） 總體病死率 仍高 70年代起 甲 強(qiáng) 龍 /CTX沖擊 治療 緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后改善 副作用仍多 80年代后期 Ster＋ CSA治療 部分患者短期內(nèi)尿蛋白減少或消失 難治性狼瘡性腎炎 肝腎毒性、停藥后有復(fù)發(fā) 90年代后期 Ster＋ MMF/FK506治療 近期療效進(jìn)一步提高 ,副作用明顯 難治性狼瘡性腎炎 減少 ,但價(jià)錢高，長期療效待觀 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 小劑量激素控制腎外表現(xiàn) ? 對于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織病理學(xué)類型為正?；蜉p微系膜損害者，只使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療 ? 有明確的輕－中度腎臟病臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)的局灶增殖性狼瘡性腎炎 ? 治療的主要目的是用腎上腺皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 膜性狼瘡性腎炎的治療 ? 大部分膜性狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎病性蛋白尿，在一定階段則需使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素（ 1mg/kg/d）。 ? 此類患者無必要使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及大劑量的環(huán)磷酰胺（ CTX）間歇性治療。腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松不少于 1mg/kg/d。每療程 3－ 5天， 2周后可給第二療程。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ? 細(xì)胞毒免疫抑制劑： Ⅳ 型狼瘡性腎炎需合并使用細(xì)胞免疫抑制藥物 ? 如硫唑嘌呤、痛可寧及環(huán)磷酰胺（ CTX）其中以 CTX使用最廣泛。 ，一次性滴入（ 60分鐘以上），每月一次共 6次，后每三個(gè)月一次共治療 3年，已經(jīng)許多作者證實(shí)對 Ⅳ 型狼瘡性腎炎有較好療效。 ? 可單獨(dú)使用，也可與腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松 ）聯(lián)合使用。驍悉治療 LN適用於一般癥狀較重，而其他免疫抑制劑使用不受限時(shí)。 彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療 3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療 ? 進(jìn)入慢性腎功能不全階段的狼瘡性腎炎的治療，更應(yīng)做到個(gè)體化。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ? 對因 LN而致 ESRD者，替代治療可維持其生