【正文】 丟失量＝（實(shí)測(cè)血清鈉正常血清鈉）現(xiàn)體重247。正常血細(xì)胞比容體重（㎏）200　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：正常血細(xì)胞比容。一般來(lái)說(shuō)，高滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/3，補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性液。低滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3，以補(bǔ)充高滲液為主。必要時(shí)可再補(bǔ)充適量的3～5%氯化鈉液。但補(bǔ)充高滲液不能過(guò)快， mmo1/L為宜。在低灌注狀態(tài)的重癥患者應(yīng)慎重使用乳酸林格液。補(bǔ)液應(yīng)盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經(jīng)靜脈補(bǔ)充。重癥者開(kāi)始4～8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充液體總量的1/3～1/2，其余在24～28小時(shí)補(bǔ)完。在補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)記錄24小時(shí)出入水量并密切監(jiān)測(cè)體重、血壓、脈博、血清電解質(zhì)和酸堿度。當(dāng)患者尿量＞30ml/h后應(yīng)補(bǔ)鉀，一般濃度為3g/L；當(dāng)尿量＞50ml/h時(shí)，日補(bǔ)鉀量可達(dá)10～12g，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意糾正已經(jīng)存在或即將發(fā)生的酸堿平衡紊亂。水過(guò)多和水中毒是稀釋性低鈉血癥的病理表現(xiàn)。：分為急性和慢性兩種。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。若血鈉在48小時(shí)內(nèi)迅速降至108 mmo1/L以下，可致神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷或死亡。同時(shí)須做出水過(guò)多的病因和程度（體重變化、出人水量、血鈉濃度等）、有效循環(huán)血容量和心、肺、腎功能狀態(tài)、血漿滲透壓等判斷，將有助于治療和判斷預(yù)后。一般來(lái)講，水過(guò)多和水中毒時(shí)尿鈉大于20mmo1/L，而缺鈉性低鈉血癥的尿鈉常會(huì)明顯減少甚至消失?？深A(yù)防水過(guò)多的發(fā)生或其病情的加重。適當(dāng)服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等拌利尿劑可以糾正。高容量綜合征以脫水為主，治療上著重減輕心臟負(fù)荷，首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥。有效循環(huán)血容量不足者要補(bǔ)充有效血容量。用硝普鈉、硝酸甘油等保護(hù)心臟，減輕其負(fù)荷。低滲血癥，特別是已出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀者，應(yīng)迅速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，除限水、利尿外，應(yīng)使用3～5%氯化鈉液，一般劑量為510m1/㎏，嚴(yán)密觀察心肺功能變化。（三）低鈉血癥低鈉血癥是指血清鈉＜135mmo1/L，體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無(wú)關(guān)。缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水，其體內(nèi)總鈉量或細(xì)胞內(nèi)鈉減少，血清鈉濃度降低；稀釋性低鈉血癥即水過(guò)多，血鈉被稀釋，細(xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度降低。此外還有消耗性低鈉血癥，多見(jiàn)于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體衰等，稱為特發(fā)性低鈉血癥。轉(zhuǎn)移性低鈉血癥以去除原發(fā)疾病和糾正低鉀血癥為主。（四）高鈉血癥高鈉血癥是指血清鈉＞145mmo1/L，其機(jī)體總鈉量可增加、正常或減少。最常見(jiàn)的是濃縮性高鈉血癥，表現(xiàn)為高滲性失水，體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)和血清鈉濃度增高，見(jiàn)于單純性失水或失水＞失鈉，治療同高滲性失水。治療除限制鈉的攝入外，可用5%葡萄糖液稀釋療法或鼓勵(lì)多飲水，但必須同時(shí)使用排鈉性利尿藥，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，防止輸液過(guò)快過(guò)多，以免導(dǎo)致肺水腫。此外還有一種特發(fā)性高鈉血癥，其癥狀一般較輕，常伴血漿滲透壓升高，氫氯噻嗪可緩解其癥狀。三、鉀代謝紊亂（一）鉀缺乏和低鉀血癥低鉀血癥（hypodalemia）指血清鉀＜ mmo1/L。（1）缺鉀性低鉀血癥：最多見(jiàn)，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。由于長(zhǎng)期禁食、少食，每日鉀的攝入量＜3g并持續(xù)2周以上可以造成攝入鉀不足。其他原因所致的失鉀還有大面積燒傷、放腹水、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅取Ｑ杆侔l(fā)生的重型低鉀血癥癥狀嚴(yán)重，甚至致命。當(dāng)血清K+＜，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力， mmo1/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。在消化系統(tǒng)可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸梗阻。低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。長(zhǎng)期低鉀可引起缺鉀性腎病和腎功能障礙，腎濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿且比重低，尤其是夜尿增多。低血鉀還可導(dǎo)致代謝性堿中毒。① 病因：主要見(jiàn)于代謝性或呼吸性堿中毒的恢復(fù)期；使用大量葡萄糖注射液（特別是同時(shí)使用胰島素者）；周期性癱瘓；急性應(yīng)激狀態(tài)；棉籽油或氯化鋇中毒；反復(fù)輸入洗滌紅細(xì)胞；低溫療法；使用葉酸、維生素B12治療貧血等。常在夜半或凌晨突然起病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱或肢體軟弱乏力，多數(shù)以下肢為主，少數(shù)累及上肢；嚴(yán)重者累及頸部以上和膈??；1～2小時(shí)達(dá)高峰，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)數(shù)日。：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，血清K+＜，出現(xiàn)癥狀即可作出診斷。此外可根據(jù)心電圖檢查，多能較敏感地反映出低血鉀情況，心電圖的主要表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置或出現(xiàn)U波等。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（ mmo1）。補(bǔ)鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補(bǔ)充氯化鉀3～4g/d；作為治療，則為4～6g或更多。（二）高鉀血癥血清鉀測(cè)定＞，稱為高鉀血癥。：取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等，患者一般無(wú)特異癥狀，主要是鉀對(duì)心肌和骨骼肌的毒性作用。特征性心電圖改變是：早期T波高而尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長(zhǎng)。同時(shí)高鉀血癥患者早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。此外代謝性酸中毒也是高鉀血癥的主要臨床表現(xiàn)，患者可能發(fā)生致命性酸中毒。同時(shí)血清鉀測(cè)定也是重要的確診手段。③ 迅速降低血清鉀：可以靜注呋塞米利尿排鉀；靜注鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10～20ml）或30～40ml加入液體滴注（可重復(fù)使用）或用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；對(duì)存在酸中毒者可靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60～100ml，%乳酸鈉溶液40～60ml，之后可再注射碳酸氫鈉100～200ml或乳酸鈉溶液60～100ml以達(dá)到糾正酸中毒，降低血清鉀濃度的目的。⑤ 經(jīng)上述治療后，血清鉀仍不下降時(shí)可以采用透析療法。可見(jiàn)于維生素D缺乏、甲狀旁腺功能減退、慢性腎功能衰竭、慢性腹瀉和小腸吸收不良綜合征?？沙霈F(xiàn)出血、局部水腫、軟弱無(wú)力和四肢抽搐。如由其他病因引起的，需針對(duì)病因處理。致病因素包括：惡性腫瘤（尤其是乳腺癌）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D和A過(guò)多、轉(zhuǎn)移性骨癌和多發(fā)性骨髓瘤等多種疾病。可表現(xiàn)為食欲不振、惡心口渴、倦怠、便秘和尿頻等。治療主要是去除病因。注意磷酸鹽靜脈用量為50mmol()，于6～8h內(nèi)滴完，每天只能使用1次。五、鎂代謝紊亂（一）低鎂血癥低鎂血癥日常很罕見(jiàn)，但生病患者不應(yīng)忽略。下消化道液鎂含量（5～7 mmol/L）比上消化道液中豐富，大量下消化道液丟失比胃液丟失更易發(fā)生鎂缺乏。急性胰腺炎時(shí)可引起低鎂血癥和低鈣血癥，主要由于脂肪壞死部位的鎂性皂沉積所致，也與甲狀旁腺功能受抑以及腸道吸收障礙有關(guān)。腎盂腎炎和腎小球腎炎等疾病可影響腎小管對(duì)Mg2+的再吸收，引起低鎂血癥。甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥及糖尿病酮癥酸中毒等內(nèi)分泌疾病也可引起低鎂血癥。長(zhǎng)期應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)未補(bǔ)充鎂，可發(fā)生鎂缺乏。其中利尿劑與強(qiáng)心甙同時(shí)應(yīng)用，鎂的丟失更明顯。近年研究更多發(fā)現(xiàn)手術(shù)后頭幾天血清鎂暫時(shí)降低，一般到術(shù)后第4天才逐漸恢復(fù)正常，可能與手術(shù)創(chuàng)傷本身、胃管減壓、由腎臟喪失、氨基糖甙藥物的應(yīng)用等醫(yī)源性因素有關(guān)。當(dāng)血清鎂＜，主要為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)譫妄、精神錯(cuò)亂、定向力失常、幻覺(jué)、驚厥、甚至昏迷等。缺血性心臟病、充血性心衰和酒精性心肌病患者的猝死可能與缺鎂有關(guān)。應(yīng)當(dāng)警惕血清鎂降低時(shí)，容易發(fā)生洋地黃中毒。癥狀明顯或不能進(jìn)食使用靜脈途徑。如腎功能不全時(shí)，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血清鎂，以免補(bǔ)充過(guò)多而發(fā)生血鎂過(guò)高。初劑可給600mg元素鎂，稀釋于5%葡萄糖溶液200～250ml中靜脈滴注3～4h。次日劑量減半，以后的補(bǔ)充量根據(jù)血清鎂濃度決定，使血清鎂的濃度維持在12 mmol/L，由于鎂與細(xì)胞內(nèi)鎂平衡緩慢，故鎂缺乏宜在5～7天內(nèi)逐步矯正，不宜操之過(guò)急。應(yīng)當(dāng)注意的是低鎂、低鈣和低鉀三者關(guān)系密切，嚴(yán)重低鎂血癥時(shí)可產(chǎn)生低血鈣癥或?qū)е碌外浹Y，若單純補(bǔ)鉀難以奏效時(shí)，必須考慮有低鎂的可能，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂。當(dāng)血清鎂超過(guò)3 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)中毒癥狀。心血管方面表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，繼以心動(dòng)過(guò)緩、房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。若血清鎂含量超過(guò)6 mmol/時(shí)，可出現(xiàn)呼吸麻痹和心臟停搏。靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml能拮抗Mg2+對(duì)心肌的毒性作用。六、磷代謝紊亂（一）低磷血癥 mmol/L為低磷血癥。其他致病原因有攝入和腸道