【正文】 39。s 淋巴結(jié)陰性者。s 淋巴結(jié)陽性者。s 淋巴結(jié)陽性者。②外陰廣泛切除、尿道前部部分切除及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)； 適應(yīng)證：癌灶侵犯尿道前部者。(4)Ⅳ期：①外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術(shù)及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)； 適應(yīng)證：癌灶侵犯肛管和(或)直腸和(或)下段直腸陰道隔?！　。?1)外陰皮膚切除(skinning vulvectomy): 病灶區(qū)受累皮膚行皮片切除，厚度達(dá)皮下脂肪層厚約1 cm，切口緣應(yīng)距病灶1 cm以上。(3)外陰廣泛切除: 切除范圍上界包括陰阜，下界包括會陰后聯(lián)合，外側(cè)為左右大陰唇皺襞。(4)腹股溝淋巴結(jié)清除：Taussig39。Way39。切除范圍外側(cè)界為髂前上棘和縫匠肌表面，內(nèi)側(cè)為恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)收肌，深度達(dá)腹外斜肌腱膜(上部)和闊筋膜(下部)。分離皮片厚度約5～8 mm，注意應(yīng)行Cloquet39。(5)盆腔淋巴結(jié)清除: 此手術(shù)應(yīng)經(jīng)腹膜外進(jìn)口，其切除范圍與宮頸癌同。s或Way39。對此類切口應(yīng)按外科Ⅱ期愈合切口處理。預(yù)防淋巴性水腫，應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎上下端淋巴管。治療原則以反復(fù)利尿、加壓包扎下肢為主。因此，放射治療(放療)在外陰鱗癌中，除少數(shù)早期、范圍小的病例可行單純放療外，對其他外陰癌的治療，其僅處于輔助地位?！　。翰捎?0Co、直線加速器或電子加速器對外陰原發(fā)癌灶或盆腔髂部淋巴區(qū)行放療。盆腔髂部腹股溝區(qū)的放療，其照射野上界為恥骨聯(lián)合上緣上8～10 cm，相當(dāng)于第5腰椎上緣；下界為恥骨聯(lián)合上緣下4～5 cm，相當(dāng)于閉孔膜處；外界為股骨頭中線，內(nèi)界為臍恥連線外2 cm，整個放射野為7 cm12 cm～9 cm15 cm的前后左右4野。(2)姑息性放療： 外陰劑量25～30Gy/2～3周； 適應(yīng)證：術(shù)前放療者。　?。河梅派湓瘁?0　Co、192Ir和鐳，插入癌灶組織內(nèi)進(jìn)行放療。此放療法，應(yīng)施以麻醉。因此，化學(xué)藥物治療(化療)僅可作為較晚期癌或復(fù)發(fā)癌的綜合治療手段?！　。?鑒于外陰癌對化療藥物不敏感，采用全身用藥。 盆腔動脈給藥的方法有：(1)腹壁下動脈插管灌注術(shù)， 此法經(jīng)一側(cè)腹壁下動脈插入導(dǎo)管，經(jīng)髂外、髂總動脈，達(dá)腹主動脈下段(相當(dāng)于腹主動脈分支處上2～3 cm，在腸系膜下動脈下2～3 cm)。該輸液管如護(hù)理得好，可維持3～5個療程?！　。阂姳?。第1年：1～6個月每月1次；7～12個月每2個月1次；第2年：每3個月1次；第3～4年：每半年1次；第5年以后，每年1次。自70年代以來，雖然在全國很多地區(qū)積極開展了宮頸癌的普查普治，在某些地區(qū)，宮頸癌的患病率有明顯下降，但從全國范圍來看，宮頸癌的患病率仍居婦科惡性腫瘤的第一位。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)是宮頸癌的癌前病變，這是一組病變包括CIN1級，即宮頸輕度非典型增生；CIN2級，即宮頸中度非典型增生；CIN3級，即宮頸重度非典型增生及原位癌的病變。診斷　　一、詢問病史 　　按住院病歷詢問并記錄各項內(nèi)容，尤其要詢問有無CIN的病史，如有，是否治療過；治療方法及效果如何；有無患性傳播性疾?。挥袩o多個性伴侶；性生活開始的年齡，孕產(chǎn)次和時間。　?。撼榻佑|性出血，多見于性生活或婦科檢查以后。早期出血量一般較少，晚期病灶較大時，可表現(xiàn)為出血量多，甚至大出血。絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血等。晚期可繼發(fā)感染，白帶呈膿性伴惡臭。嚴(yán)重者癌灶壓迫輸尿管，導(dǎo)致輸尿管梗阻、積水，最后導(dǎo)致尿毒癥等。　　三、婦科檢查　　婦科檢查必須由兩位婦科醫(yī)師進(jìn)行雙合診及三合診檢查。可見癌灶呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、潰瘍或空洞形成，宮頸管型癌癥(宮頸腺癌)，宮頸可呈桶狀，但宮頸表面可光滑或輕度糜爛，未見明顯癌灶。表面覆蓋有灰色壞死組織。　?。喊┠[浸潤主韌帶、宮骶韌帶，可使其增厚，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、不規(guī)則，形成團塊直達(dá)盆壁、固定?！　∷?、輔助檢查　　：凡已婚婦女，初次婦科檢查或防癌普查時，必須進(jìn)行陰道脫落細(xì)胞檢查?！　〖?xì)胞學(xué)診斷結(jié)果表示方法，目前仍可繼續(xù)采用巴氏5級分類法。　　除采用巴氏5級分類法外，現(xiàn)FIGO建議推廣應(yīng)用Bethesda(TBS)分類法。該分類法不僅對細(xì)胞學(xué)變化有具體的詳細(xì)的描述。我國的一些大城市已開始采用此分類法，目前，正在積極準(zhǔn)備，將向全國推廣。圖1　宮頸細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果的處理程序表3　宮頸癌的陰道細(xì)胞學(xué)分級級別　　細(xì)胞學(xué)檢查Ⅰ級未見非典型或異常細(xì)胞Ⅱ級發(fā)現(xiàn)非典型但無惡性特征細(xì)胞Ⅲ級發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞：性質(zhì)不明，　　細(xì)胞可疑；可疑惡性Ⅳ級發(fā)現(xiàn)不典型癌細(xì)胞，高度可疑癌　　細(xì)胞待證實Ⅴ級發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，形態(tài)典型　?。寒?dāng)宮頸細(xì)胞涂片異常或臨床為可疑癌而又無陰道鏡時，借助碘試驗可發(fā)現(xiàn)異常部位。細(xì)胞不著色者，為碘試驗陽性?！　。宏幍犁R可將病變放大6～40倍，在強光源下用雙目鏡直接觀察子宮頸上皮及血管的細(xì)微形態(tài)變化，主要用于檢查子宮頸癌及癌前病變?！　。哼@是確診宮頸癌及癌前病變最可靠和不可缺少的方法，一般選擇宮頸外口鱗柱狀上皮交界處的12點處取4點活檢，或在碘試驗、陰道鏡檢查下觀察到的可疑部位，取活組織進(jìn)行病理檢查。若宮頸刮片為Ⅱ級或Ⅲ級以上涂片，宮頸活檢陰性時，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查?！　?. 其他檢查：根椐患者具體情況，要確定宮頸癌患者的臨床分期時，有時還須進(jìn)行如下輔助檢查，即胸部X線檢查、靜脈腎盂造影、腎圖、膀胱鏡及直腸鏡等。細(xì)胞學(xué)　　　　顯示為良性　　　不典型的腺上皮細(xì)胞，其意義尚未　　　　能確定(定性)　　　宮頸管腺癌　　　宮內(nèi)膜腺癌　　　子宮外的腺癌　　　腺癌，來源不明　其他惡性腫瘤(標(biāo)定其特征)　內(nèi)分泌水平評估(只用于陰道細(xì)胞)　　內(nèi)分泌水平與年齡及病史相符　　內(nèi)分泌水平與年齡及病史不符(標(biāo)定　　　其特征)　　不能評估內(nèi)分泌水平(標(biāo)定其特征)　　*HPV所致的細(xì)胞學(xué)改變——挖空細(xì)胞異型增生。表5　宮頸癌的臨床分期期別腫瘤范圍Ⅰ期 癌灶局限在宮頸Ⅰa肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3Ⅱa癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤Ⅱb癌浸潤宮旁為主，無明顯陰道浸潤Ⅲ期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或　　腎無功能者(非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外)Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜Ⅳa 癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜Ⅳb 癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)分期的補充說明：　　：由于臨床無法估計宮頸癌是否已擴散至宮體?！　。喊ㄉ掀と珜泳蟹堑湫图?xì)胞，但無基底膜間質(zhì)完整浸潤者。Ⅰa期再分為Ⅰa　1期和Ⅰa　2期，旨在進(jìn)一步了解這些病變的臨床行為，以往的“Ib期隱匿癌”的名詞應(yīng)予取消。腫瘤固定于盆壁，宮旁組織增厚，但增厚為非結(jié)節(jié)狀，并有彈性，與病灶不連續(xù)者，多為炎性浸潤；如增厚為結(jié)節(jié)狀或彈性喪失，使腫瘤與盆壁間距離縮短者，則應(yīng)列為Ⅱb期。即使根椐其他檢查列為Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性輸尿管狹窄而產(chǎn)生腎盂積水或腎無功能時，也應(yīng)列為Ⅲ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，并在同時通過陰道或直腸觸診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應(yīng)視為膀胱粘膜下浸潤。 病理分型　　病理分型主要有：(1)宮頸鱗形細(xì)胞癌；(2)宮頸腺癌；(3)宮頸腺鱗癌。放療適用于各期患者。CIN1～2級可采用保守治療，如隨訪觀察、激光、冷凍、電凝、微波等；CIN3級的年輕患者，可行宮頸錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)，老年患者則多行全子宮切除術(shù)，雙側(cè)卵巢無病變患者應(yīng)予保留卵巢?！　?一)手術(shù)　?、馻1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)?！　?二)各類術(shù)式及術(shù)后處理　?。罕拘g(shù)式的手術(shù)范圍，要求分別切除主韌帶和宮骶韌帶2 cm，打開輸尿管隧道，將輸尿管內(nèi)側(cè)游離，并將其推向外側(cè)，切除陰道壁2 cm?！　。罕拘g(shù)式是指將盆腔各組淋巴結(jié)整塊清除。手術(shù)途徑可經(jīng)腹膜外或腹腔內(nèi)進(jìn)行?！　。焊鶕?jù)不同術(shù)式，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～14天。（2） 下推膀胱或分離陰道直腸間隙時，應(yīng)找到疏松解剖間隙，可避免出血及損傷。（4） 分離宮骶韌帶時，注意與直腸側(cè)壁分開；作直腸側(cè)窩時，避免損傷盆底靜脈叢。（6） 淋巴結(jié)清掃由上自下，由外向內(nèi)整塊切除，仔細(xì)結(jié)扎淋巴管斷端，可預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生。（8） 正確估計失血量，以及時補充?！　m頸癌的放療包括腔內(nèi)放療和體外放療兩部分，二者相輔相成達(dá)到理想的劑量分布。其劑量率分為高劑量率(A點劑量率20 cGy/分)，低劑量率(A點劑量率3 cGy/分)及中劑量率(介于高劑量率和低劑量率之間)3種?！　。河?0Co遠(yuǎn)距離治療機或加速器進(jìn)行盆腔外垂直照射，與腔內(nèi)照射互相補充。此照射野包括髂總下、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結(jié)群，若為4野照射，可于全盆腔照射野中央擋(3～4) cm(13～15) cm鉛塊。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm ～ Gy，盆腔中心總劑量每3周為20～25 Gy左右。(3)盆腔4野照射：　每周4次，每次Dm ～ Gy，宮旁總劑量每3周為20～25 Gy左右?！　。罕痉椒ㄅc上述方案方法基本相同，唯A點總劑量略高，為36～40 Gy，若不進(jìn)行盆腔照射，則體外4野照射宮旁組織總劑量為40～50 Gy，腔內(nèi)后裝放療總劑量為50 Gy。(1)腔內(nèi)放療：　每周1次，每次A點，劑量12～16 Gy，宮腔及陰道可同時進(jìn)行，A點總劑量52～65 Gy?！　?三)放療中的個別對待　　個別對待是宮頸癌放療中的重要原則。　　(四)姑息性放療　　本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病變?！　。?1)根據(jù)病情的早晚：一般情況下，病變局限于盆腔內(nèi)，臨床無明顯盆外轉(zhuǎn)移，盆腔臟器浸潤不嚴(yán)重者，均用根治性治療方案。(3)根據(jù)患者及病變具體情況選擇，可參照“放療方案”一節(jié)?！　?六)輔助治療　　　　放療期間應(yīng)對有關(guān)合并癥進(jìn)行治療。出現(xiàn)放射反應(yīng)者應(yīng)予以處理，并可服用中西藥物治療，