【正文】 高度懷疑異位妊娠，住院觀察；B超見胎心，隨訪過程發(fā)現(xiàn)胎心搏動消失，提示臨床妊娠流產(chǎn)，停用所有用藥，行清宮術(shù)。診療方法（1）放置前檢查：陰道B超監(jiān)測排卵及子宮內(nèi)膜厚度，連續(xù)監(jiān)測尿LH值，可結(jié)合血清LH、EP的測定。② 對無排卵者可采用HRT(天然雌激素)或促排卵方案。④ 放置胚胎數(shù)≤3個，胚胎評分在III級以內(nèi)（包含III級）。⑥ 根據(jù)放置冷凍胚胎采用的方案選擇適當(dāng)?shù)狞S體支持。②冷凍期為1~5年，若新鮮胚胎成功或冷凍胚胎解凍移植獲成功妊娠后，保存一年，若患者要求繼續(xù)保存，需與本中心聯(lián)系。①月經(jīng)周期第8~10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。③連續(xù)尿LH、血清激素檢測提示LH峰出現(xiàn)后24~36小時為排卵時間，B超監(jiān)測至排卵，確定移植時間，移植后予黃體酮40mg/天；若B超連續(xù)監(jiān)測提示卵泡不破裂黃素化，則黃體支持予黃體酮60mg/天。（2） 人工周期：適用于月經(jīng)不規(guī)則或無排卵者。子宮內(nèi)膜厚度＜7mm，增加補(bǔ)佳樂用量至8mg/天， B超監(jiān)測提示子宮內(nèi)膜達(dá)8~10mm時，停用GnRHa并加用黃體酮50mg/天，3天后進(jìn)行胚胎移植。第九節(jié) 多囊卵巢綜合征的IVF助孕PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)）： （1）稀發(fā)排卵或無排卵。（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個以上直徑29mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10ml）樣改變。PCOS患者癥狀：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，部分患者月經(jīng)周期規(guī)則，少部分患者可能月經(jīng)過頻、月經(jīng)過多。隨著患者BMI的增加，患者血清LH水平升高，月經(jīng)紊亂的發(fā)生率增加，不孕的幾率增加。多囊卵巢的診斷重點(diǎn)依據(jù)臨床表現(xiàn)，而不是根據(jù)卵巢的形態(tài)。（2） PCOS患者COH原則：促進(jìn)數(shù)個卵泡發(fā)育，得到9~10個適當(dāng)?shù)某墒炻炎?，而不致發(fā)生OHSS。由于PCOS患者高水平的LH，易出現(xiàn)早發(fā)LH峰和過早的黃素化，導(dǎo)致高獲卵率，低受精率和植入率，以及高流產(chǎn)率，可適當(dāng)增加GnRHa劑量進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性的LH。垂體降調(diào)節(jié)后使用小劑量rFSH 75150IU /天啟動，根據(jù)估計(jì)的卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行增減。（2）小劑量Gn (75150IU/天)啟動。（4）盡量吸盡所有卵泡液。第十節(jié) 卵巢過度刺激綜合征 OHSS是指卵巢對促性腺激素刺激表現(xiàn)過度反應(yīng)，產(chǎn)生過多卵泡，導(dǎo)致過量的雌激素，腎素血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活，前列腺素、血管內(nèi)皮生長因子等產(chǎn)生過多，造成毛細(xì)血管的損害，血管通透性改變，血管內(nèi)體液滲出引起腹水、胸水等，導(dǎo)致低血容量，血液濃縮，腎灌流量減少，低血容量休克，血粘稠性增加，凝血障礙，血栓形成等。當(dāng)月經(jīng)來潮癥狀迅速好轉(zhuǎn)消失，若妊娠，尤其多胎妊娠，可加重癥狀，妊娠8~12周后可逐漸好轉(zhuǎn)。2級：除上述癥狀外出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉，卵巢增大≤5cm。（3）重度OHSS：4級：呼吸困難、少尿、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。Ｂ超提示卵巢明顯增大，大量腹水。具體表現(xiàn)為：大量腹水、卵巢明顯增大、嚴(yán)重呼吸困難、少尿，紅細(xì)胞容積升高（＞），血清肌酐升高，肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高），白細(xì)胞＞25106/ml。輕度OHSS在IVF周期中的發(fā)病率為2030%，中度OHSS的發(fā)病率為36%，%。 OHSS的預(yù)防：（1）小心選擇超排卵的對象。（3）有LH水平增高及多囊卵巢綜合征患者宜使用GnRH類似物(GnRHa)降調(diào)節(jié)，然后使用Gn超排卵，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重OHSS發(fā)生的傾向，應(yīng)停用Gn，以降低體內(nèi)的E2水平，加速卵泡萎縮。（5）取卵時盡量吸盡所有卵泡液。（7）將胚胎冷凍保存不進(jìn)行本周期移植。OHSS的治療（1）輕度無需治療。嚴(yán)密隨訪，如果出現(xiàn)腹脹加重，尿量減少，或者其它異常體征，需住院治療。A、每日測定生命體征，包括體重，腹圍，記錄出入水量，進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，查血常規(guī)及紅細(xì)胞壓積，血電解質(zhì)，凝血功能及肝、腎功能，必要時測定血漿和尿滲透壓，腎功能衰竭或呼吸功能衰竭時需血?dú)夥治龊退釅A平衡測定，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度決定測定頻率，B超測定卵巢大小，有無腹水，以及胸水和心包積液， B超檢查還有助于診斷多胎或異位妊娠。鼓勵患者少量多次進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，注意休息。擴(kuò)容：可給予白蛋白、血漿、低分子右旋糖苷，以糾正低血容量及血液濃縮，防止血栓形成，使尿量維持在30ml/小時以上，白蛋白效果最佳。應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量。利尿劑應(yīng)慎重，必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不應(yīng)常規(guī)使用，尤其是在紅細(xì)胞壓積較高時。當(dāng)臨床提示血栓形成，或?qū)嶒?yàn)室提示患者處于高凝狀態(tài)時，就需要考慮抗凝治療。D、腹水量多，腹圍增加＞4cm，24小時尿量＜500ml，呼吸困難，不能平臥者，可經(jīng)腹部穿刺放腹水，或在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺抽吸腹水及卵泡液，可以降低腹壓，改善壓迫癥狀如呼吸困難，增加尿量和肌酐清除率，必要時3~5天可以重復(fù)穿刺。出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢囊腫破裂時，需手術(shù)治療。已妊娠者，若治療效果差、病情危重者，可征得病人及其家屬同意后，終止妊娠。對多胎妊娠進(jìn)行胚胎減滅術(shù)，已成為目前重要的治療手段。此項(xiàng)技術(shù)能有效地控制胚胎和分娩數(shù)目，提高存活兒的成活質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥，降低圍生兒病死率等。原則上減至1～2胎，建議減至單胎。術(shù)前準(zhǔn)備：向患者及家屬講明手術(shù)的必要性、可行性及可能存在的風(fēng)險，征得夫婦雙方同時簽署《多胎選擇性減胎知情同意書》。操作步驟（1）減胎前半小時給鎮(zhèn)靜劑。（3）穿刺妊娠囊的選擇：綜合下述因素選擇減滅目標(biāo)妊娠囊：① 選擇有利于操作的妊娠囊；② 選擇含最小胚體的妊娠囊；③ 選擇靠宮頸的妊娠囊。病人排空膀胱，取膀胱截石位，5%聚維酮碘消毒外陰及陰道，陰道B超顯示宮內(nèi)妊娠囊個數(shù)與位置，確認(rèn)胚胎數(shù)及心管搏動情況，并選擇擬減滅的胚胎。在確定胎兒被吸出后，或者原始心管搏動消失后拔針，再抽吸另一個胚胎。吸出物交實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為體節(jié)、絨毛等并送病檢。病人排空膀胱，取膀胱截石位，5%聚維酮碘消毒外陰及陰道，陰道B超顯示宮內(nèi)妊娠囊個數(shù)與位置，確認(rèn)胚胎數(shù)及心管搏動情況，并選擇擬減滅的胚胎。操作結(jié)束后再次B超確認(rèn)已被穿刺的胚胎胎心搏動停止或微弱、胚囊縮小、胚芽模糊，而其余胚胎胚囊完整、胎心博動正常。術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后臥床休息，嚴(yán)密觀察有無腹痛及陰道分泌物異常情況。禁止性生活，以免引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。術(shù)后陰道有少量出血或血性分泌物，適當(dāng)延長抗生素用藥時間。（4）術(shù)后3天及7天，分別復(fù)查B超，以確認(rèn)減滅的胎兒未復(fù)活（否則，需行第二次減胎術(shù)），保留胚胎是否正常及宮腔內(nèi)是否有出血。第十二節(jié) 卵巢非贅生性囊腫及盆腔囊性腫塊穿刺術(shù)適應(yīng)癥（1）黃素化未破裂卵泡（LUF）。（3）盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫。（5）其他卵巢非贅生性囊腫。上述囊腫直徑1~5cm時穿刺，超過5cm建議腹腔鏡手術(shù)。（2）急性生殖系統(tǒng)炎癥或慢性炎癥急性發(fā)作。 操作步驟：（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，5%聚維酮碘消毒外陰、陰道，尤其注意陰道穹隆的消毒。（3）將探頭置于擬穿刺囊腫側(cè)的陰道穹隆處，沿穿刺引導(dǎo)線快速進(jìn)針。（5）退出穿刺針，若對側(cè)有囊腫，可同法穿刺,。（7）放置窺陰器，檢查陰道穹隆穿刺點(diǎn)有無活動出血，若有，以宮頸鉗鉗夾止血或干紗布壓迫止血。（9）術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。（2）若系巧克力囊腫，液體粘稠，不易抽吸，可以雙腔穿刺針進(jìn)行穿刺，邊沖洗,邊抽吸。（4）若抽吸出的液體性質(zhì)不明，應(yīng)送細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后疼痛：陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù)最常見的并發(fā)癥，不需特殊處理。若取出后仍有活動出血，繼續(xù)紗布壓迫，24小時后取出。少量盆腔內(nèi)出血，囑臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏，給予止血藥。臨近臟器的損傷：包括臨近的膀胱、直腸、血管甚至輸尿管的損傷，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，積極處理。出血、感染、損傷的預(yù)防：（1）術(shù)前作好外陰、陰道、宮頸的沖洗消毒，預(yù)防性使用抗生素，減少穿刺次數(shù)。（3） 卵巢因?yàn)檠装Y而粘連，固定于盆腔較高位置，穿刺困難，必須經(jīng)過子宮時，應(yīng)盡量選擇穿刺宮頸，避免穿入子宮體和子宮峽部。生化妊娠率=生化妊娠數(shù)/ET周期數(shù)。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/ET周期數(shù)。二次IVF超排周期之間的間隔要大于3個月。對復(fù)診病例，接診醫(yī)師必須詳細(xì)重溫原病歷，進(jìn)行必要的檢查以確定新的治療方案，若發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報并詳細(xì)記錄。進(jìn)入培養(yǎng)室的人員須嚴(yán)格遵守培養(yǎng)室制度。培養(yǎng)室工作人員完成當(dāng)天工作后，在所有操作臺上無卵子及胚胎情況下才可進(jìn)行臺面消毒清潔；用75%酒精紗布擦拭（注意不要用太濕的75%酒精紗布）；在中午離開前的清潔工作不用75%酒精擦拭而用超純水；離開培養(yǎng)室前，要關(guān)掉所有顯微鏡的電源開關(guān)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立常規(guī)的質(zhì)控方法和操作規(guī)程，并能提供有關(guān)記錄。分裝試劑須注明分裝日期及原試劑所注之各項(xiàng)資料。②原裝培養(yǎng)液等液體試劑開封后，恰當(dāng)保存條件下使用期不得超過1個月。自配試劑在冷藏條件下，使用期不得超過1周。將培養(yǎng)基外包裝用75%酒精紗布擦拭，再用消毒紗布擦干后放入冰箱。不同有效期的同一類培養(yǎng)基不能混合放置。培養(yǎng)基接收者在記事本上記錄所接收培養(yǎng)基的供貨商、培養(yǎng)基名稱數(shù)量、培養(yǎng)基有效期、接收日期并簽名，所有特殊情況均需記錄。每天監(jiān)測的內(nèi)容記錄在專用的記錄表上并簽名。C177。CO2氣瓶間有兩組共4個CO2氣瓶，當(dāng)一組氣瓶的壓力下降接近0時將自動切換至另一組氣瓶，此時將用完的2個氣瓶卸下并更換新的CO2氣瓶。外置CODA過濾器應(yīng)在氣瓶更換時同時更換。正常情況下培養(yǎng)箱每1~2個月進(jìn)行消毒一次，特殊情況下（如發(fā)現(xiàn)有污染現(xiàn)象）即時消毒。培養(yǎng)箱清潔消毒步驟為先拆卸培養(yǎng)箱內(nèi)所有鋼架，清水沖洗，干后用 75％酒精擦洗，干后再用超純水沖洗；培養(yǎng)箱內(nèi)壁和門用75％酒精擦拭，干后再用超純水擦拭；鋼架裝回后將門開啟至確保所有擦拭過的部位均已干；第2天再將培養(yǎng)箱內(nèi)裝水。所有消毒、換水操作日期均應(yīng)記錄在培養(yǎng)箱上的記錄表上。有開啟的物品均要明確記錄開啟日期。進(jìn)行胚胎培養(yǎng)的培養(yǎng)液須提前在培養(yǎng)箱內(nèi)平衡過夜后使用，在培養(yǎng)箱內(nèi)的培養(yǎng)液超過48小時不再使用。胚胎培養(yǎng)使用的油為即用型，使用前需在培養(yǎng)箱內(nèi)平衡；如油裝在皿中需平衡過夜，如油裝在瓶內(nèi)則需平衡48小時才能使用。每個患者準(zhǔn)備1支裝有肝素化PBS（100ml ）的15ml試管，試管上標(biāo)明PBS。③胚胎移植：根據(jù)次日ET的患者人數(shù)準(zhǔn)備培養(yǎng)液，每2個ET準(zhǔn)備1支ET沖管液（3~4ml），管上寫明日期，每個ET另準(zhǔn)備1 m1IVF30以備第二天做ET皿時用。準(zhǔn)備以上培養(yǎng)液時應(yīng)盡快，減少開封的培養(yǎng)液在培養(yǎng)箱外的時間。每個患者準(zhǔn)備一個寫有名字的標(biāo)簽貼在培養(yǎng)箱外門上相應(yīng)位置。精液常規(guī)分析精液液化后進(jìn)行精子計(jì)數(shù)、活動率和活動力分析，精子計(jì)數(shù)有以下方法：（1）用血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)板中央有兩個相同的計(jì)數(shù)池，每個計(jì)數(shù)池分為9個大方格，每格長寬各1mm，四角的每個大方格又分為16個中方格，為計(jì)數(shù)白細(xì)胞用；中間的一個大方格用雙線分為25個中方格，每個中方格又用單線劃分為16個小方格，為計(jì)數(shù)紅細(xì)胞之用。（2）用精子專用計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)精子專用計(jì)數(shù)板由底盤和蓋板組成。計(jì)數(shù)時分別計(jì)數(shù)3個不同區(qū)域的10個小方格內(nèi)的精子總數(shù)，取其平均值。109／L，進(jìn)行精液處理的工作人員應(yīng)通知培養(yǎng)室內(nèi)的工作人員以決定是否改為ICSI?；罹?條／HP的精液用Spermgrade 或Pureception密度梯度離心法。（2）制備密度梯度方法（以Pureception為例）：用一吸管，在一無菌、~“上層液體”，另取一支吸管，插入上層液體下加等量的“下層液體”，使形成界面，并注意不要擾亂這個界面。②從冰箱取出保存的Pureception制成密度梯度離心液體，從培養(yǎng)箱取出平衡過夜的Spermrinse、IVF30，用移液管各抽取2ml置于相應(yīng)離心管內(nèi)， IVF30調(diào)精用。④將完全液化的精液移入Pureception離心管中，如精液量太多（5m1），則可棄去部分精液或用兩支離心管，300g離心20分鐘。⑥棄去上清，將沉淀移入IVF30管中，200g離心5分鐘。若沉淀少，~，上游15~30分鐘，將上層懸浮液移入標(biāo)有患者姓名的小試管中。⑨用調(diào)好濃度的授精液在標(biāo)有患者姓名的授精皿中（3002）做數(shù)個授精滴，每個液滴100u1，另外皿中再用培養(yǎng)液做4個小液滴以備次日沖洗卵子用，上覆礦物油。體外受精：在取卵后4~6小時進(jìn)行，每個患者準(zhǔn)備1支巴斯德吸管，把管口燒光滑后使用。進(jìn)行附睪穿刺時，操作穿刺的醫(yī)生用注射器吸取皿里的液體，穿刺后將抽吸液注回皿中，培養(yǎng)室工作人員將皿置于倒置顯微鏡下觀察是否有活精，根據(jù)精子的數(shù)量多少，可選擇直接離心或密度梯度離心處理，室溫下存放。睪丸穿刺時，將3001皿交給穿刺的醫(yī)生，醫(yī)生將取出的睪丸組織放入3001皿交還給培養(yǎng)室工作人員。第七節(jié) 拾卵培養(yǎng)液準(zhǔn)備：前一天準(zhǔn)備好。拾卵開始前核對患者姓名、年齡、IVF治療周期數(shù)。卵子顆粒細(xì)胞復(fù)合體（OCC）通常表現(xiàn)為半透明不定形的松散結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)OCC后在低倍解剖鏡下證實(shí)，如OCC周圍有血塊和粗黑的顆粒細(xì)胞，在解剖鏡下用吸管進(jìn)行割除，然后用巴斯德吸管將OCC移入洗卵的3001皿中，注意不要打入過多的卵泡液。拾卵時，每5分鐘應(yīng)用另一支吸管將卵子從沖洗皿中移入寫有名字的3001皿，并放入培養(yǎng)箱內(nèi)。如拾卵時有卵泡液濺在臺面上，可用干的消毒紗布擦拭，待所有工作完成后才可用去污劑和酒精清潔。上午準(zhǔn)備當(dāng)天ICSI患者當(dāng)天用的GM皿，用前一天放入培養(yǎng)箱已平衡的IVF30制備，皿上標(biāo)明“舊”。每個皿蓋上寫明患者的姓名，當(dāng)一個患者的GM皿超過2個，應(yīng)在皿蓋上注明GMGM2等表明順序，并在每個皿蓋（底）上標(biāo)明該皿中的培養(yǎng)液滴序號。取出一支巴斯德吸管，在酒精燈火焰上烤一下，冷卻后在標(biāo)有“沖”字的試管中進(jìn)行沖洗后，開始進(jìn)行GM制備。GM皿用3001皿，每個皿中制備的胚胎培養(yǎng)的微滴不超過8個，每個胚胎培養(yǎng)用微滴約15u1，皿中間再滴一個較大的液滴以備沖洗用。以上操作不應(yīng)在熱臺上進(jìn)行以避免培養(yǎng)液中的水分蒸發(fā)。第九節(jié) ICSI卵子處理皿制備：上午取完卵后進(jìn)行制備。