【正文】 ，寫明出險(xiǎn)日期、原因、案情經(jīng)過(guò)和結(jié)果，以及申請(qǐng)給付事項(xiàng)等信息。? 受理立案崗在確認(rèn)受理賠案當(dāng)天核對(duì)保單信息和出險(xiǎn)情況后，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中打印理賠受理通知書，并根據(jù)理賠項(xiàng)目列明（或提供材料清單附件）申請(qǐng)人應(yīng)補(bǔ)充提供的申請(qǐng)材料，打印通知書和資料清單交與申請(qǐng)人。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)限制受理立案崗對(duì)報(bào)案登記信息之外的系統(tǒng)信息進(jìn)行修改，一般只能進(jìn)行查詢。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 應(yīng)詳細(xì)記錄所有賠案申請(qǐng)的相關(guān)單證資料，并由專門權(quán)限的核賠專員進(jìn)行定期復(fù)核與更新。? 如發(fā)現(xiàn)單證不齊，則在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，寫明應(yīng)補(bǔ)材料的明細(xì)，并打印補(bǔ)充資料通知書，簽字后交申請(qǐng)人及時(shí)提供所缺材料。? 發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故? 出險(xiǎn)時(shí)保單為有效保單? 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)中 客戶服務(wù)－受理立案崗收集賠案申請(qǐng)資料4理賠申請(qǐng)材料簽收單 – 參見(jiàn)313人身保險(xiǎn)殘疾觀察通知書 – 參見(jiàn) 314 立案登錄5補(bǔ)充資料通知書 – 系統(tǒng)格式14 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能理賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)? 其中，對(duì)于被保險(xiǎn)人傷殘后無(wú)法及時(shí)確定傷殘程度，而須經(jīng)過(guò) 180天觀察期的案件，受理立案崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中建立傷殘觀察記錄，出具人身保險(xiǎn)殘疾觀察通知書，打印一份交申請(qǐng)人；并在系統(tǒng)中確認(rèn)為“等待立案”。? 受理立案崗應(yīng)及時(shí)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進(jìn)行立案登錄，即更新賠案信息和狀態(tài)，并確認(rèn)“可以立案”。? 受理立案崗應(yīng)按照該賠案號(hào)建立相應(yīng)的案件檔案袋，并將所有同該賠案有關(guān)的單證材料存放在檔案袋內(nèi)。? 核賠專員應(yīng)根據(jù)核賠人員資質(zhì)、專業(yè)背景和工作經(jīng)驗(yàn)等因素，將核賠人員分成不同的核賠等級(jí)，并分入不同險(xiǎn)種或出險(xiǎn)責(zé)任的調(diào)查小組和審核小組。中兩核中心－核賠專員 賠案分配615 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能? 核賠專員在收到受理立案崗?fù)ㄖ漠?dāng)天，應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢賠案的初審、調(diào)查與復(fù)核的任務(wù)分配情況，根據(jù)案情所涉及的險(xiǎn)種、出險(xiǎn)責(zé)任及預(yù)估賠款金額，選擇“人工分配”或“電腦分配”，并在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄和跟蹤，確認(rèn)落實(shí)和完成情況。? 理賠審核崗應(yīng)根據(jù)客戶提供的保單正本和相關(guān)保險(xiǎn)憑證，復(fù)核保單副本、繳費(fèi)憑證和人員清冊(cè)，以及既往理賠記錄，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中查閱賠案記錄（黑灰名單和歷史賠付等），復(fù)核被保險(xiǎn)人投保時(shí)的健康及財(cái)務(wù)告知、體檢報(bào)告等事項(xiàng)，分析是否可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)以及責(zé)任免除的情況，并按照公司規(guī)定的賠案調(diào)查原則確定是否需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查以及勘查的重點(diǎn)。? 如在賠案審核時(shí)需要核保、保全或法務(wù)等部門的會(huì)審確認(rèn)，則理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中提出“核保會(huì)簽”、“保全會(huì)簽”或“法務(wù)”等申請(qǐng)，注明申請(qǐng)會(huì)簽的原因和目的，系統(tǒng)自動(dòng)提示相高 兩核中心－理賠審核崗 賠案初審716 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)核。同時(shí)， 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動(dòng)生成越權(quán)提示信息，通知核賠專員進(jìn)行審核。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動(dòng)更新賠案狀態(tài)為“初審?fù)ㄟ^(guò)”。? 重大案件、疑難案件和超權(quán)限賠案的呈報(bào)：? 凡按照公司規(guī)定，根據(jù)賠案性質(zhì)在當(dāng)?shù)鼐哂兄卮笥绊懟蛴幸呻y問(wèn)題的理賠案件，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中說(shuō)明上報(bào)原因，并及時(shí)通知相應(yīng)權(quán)限的核賠專員。在核賠專員審核簽認(rèn)后，以傳真的形式上報(bào)給上級(jí)兩核中心。? 核賠專員在系統(tǒng)中審核確認(rèn)后，理賠審核崗應(yīng)將越權(quán)審核申請(qǐng)表通過(guò) 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 報(bào)上級(jí)兩核中心復(fù)查；上級(jí)兩核中心應(yīng)在接到下級(jí)兩核中心報(bào)案后的 5 個(gè)工作日內(nèi)就案件的核查處理建議通過(guò) 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 通知下級(jí)兩核中心。 ? 被分配到調(diào)查任務(wù)的理賠調(diào)查崗從受理立案崗處獲取賠案檔案袋，并在系統(tǒng)中注明調(diào)查的具體日期和調(diào)查人員編號(hào)。? 如為需要提取或保全現(xiàn)場(chǎng)痕跡和物品的調(diào)查案件，理賠調(diào)查崗應(yīng)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)查勘。? 如案件中存在疑難問(wèn)題，有關(guān)的調(diào)查人員無(wú)法做出合理判斷的，應(yīng)及時(shí)聘請(qǐng)獨(dú)立的理賠鑒定中介機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠案的鑒定與核查，并出具獨(dú)立的書面調(diào)查報(bào)告。? 如需要異地調(diào)查的，應(yīng)先由受理賠案的區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中記錄為“遠(yuǎn)程調(diào)查”，注明調(diào)查地點(diǎn)，并出具委托調(diào)查聯(lián)系函，注明主要調(diào)查事項(xiàng)、聯(lián)系人和調(diào)查反饋時(shí)限等。接受委托的異地機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快實(shí)施理賠調(diào)查，及時(shí)通過(guò)書面調(diào)查報(bào)告的形式反饋調(diào)查結(jié)果，并通過(guò)快遞或郵寄等形式發(fā)至委托機(jī)構(gòu)兩核中心。? 理賠調(diào)查崗在進(jìn)行理賠調(diào)查過(guò)程中所發(fā)生的查勘費(fèi)用，無(wú)論異地或本地單位，一般先進(jìn)行墊付。? 如有異地調(diào)查的情況，則受托的區(qū)域性機(jī)構(gòu)應(yīng)先復(fù)印調(diào)查費(fèi)用的發(fā)票或其他相關(guān)憑證，再將憑證原件隨同調(diào)查報(bào)告一起通過(guò)快遞或郵寄等形式送交委托機(jī)構(gòu)兩核中心。? 核賠專員應(yīng)及時(shí)對(duì)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)的合理性進(jìn)行審核，給出書面意見(jiàn)，并簽字確認(rèn)。? 共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心出納核對(duì)費(fèi)用報(bào)銷單與費(fèi)用憑證金額，在一周內(nèi)支付相應(yīng)的調(diào)查費(fèi)用，財(cái)務(wù)中心會(huì)計(jì)在 財(cái)務(wù)系統(tǒng) 中記賬：借：營(yíng)業(yè)費(fèi)用理賠查勘支出貸：現(xiàn)金/銀行存款? 理賠調(diào)查崗將調(diào)查費(fèi)用的金額按照賠案編號(hào)和出險(xiǎn)責(zé)任等信息，錄入 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 。? 核賠專員應(yīng)及時(shí)對(duì)理賠審核崗編制的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行復(fù)核，并在年底根據(jù)本年度的費(fèi)用分析情況和對(duì)下一年度的理賠費(fèi)用預(yù)測(cè)，編制下一年度的部門費(fèi)用預(yù)算。? 理賠調(diào)查崗應(yīng)在調(diào)查核實(shí)后及時(shí)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中編制理賠調(diào)查報(bào)告書，詳細(xì)說(shuō)明賠案調(diào)查的真實(shí)情況，包括出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn)、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)和結(jié)果、調(diào)查時(shí)間和賠付建議（注明“拒賠”、“和解賠付”“賠付”及“通融賠付”的意見(jiàn)）等，附上獲取的賠案證明材料原件（如警察局的事故調(diào)查報(bào)告等），并由調(diào)查崗雙人簽字確認(rèn)。高兩核中心－理賠調(diào)查崗調(diào)查報(bào)告11理賠調(diào)查報(bào)告書 – 參見(jiàn) 31820 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 按照理賠個(gè)案自動(dòng)匯總調(diào)查時(shí)間，并對(duì)超過(guò)公司規(guī)定調(diào)查時(shí)限的賠案進(jìn)行打印提示。? 理賠審核崗應(yīng)對(duì)調(diào)查報(bào)告進(jìn)行審核，對(duì) 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中相關(guān)的調(diào)查信息進(jìn)行核對(duì)，并根據(jù)以下情況作進(jìn)一步的處理。? 如對(duì)調(diào)查結(jié)果和有關(guān)建議表示同意，則理賠審核崗在調(diào)查報(bào)告上簽字，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中更新保單狀態(tài)為“調(diào)查通過(guò)”，注明審核時(shí)間和相關(guān)的審核人，進(jìn)入理算階段。? 如審核后建議進(jìn)行通融賠付，則須填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳見(jiàn)以下“賠付理算通融賠付申請(qǐng)”步驟。高 兩核中心－理賠審核崗? 如調(diào)查結(jié)果顯示保險(xiǎn)公司根據(jù)條款不負(fù)有理賠責(zé)任，即確定“拒賠”，則由理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中錄入“拒賠”。? 同時(shí)，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中填寫人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳細(xì)說(shuō)明拒賠原因，附上有關(guān)調(diào)查報(bào)告和單證材料，交高級(jí)核賠人員和核賠專員審批。? 系統(tǒng) 自動(dòng)打印理賠決定通知書(拒賠)，一式兩份，一份在兩核中心留底，一份發(fā)給賠案申請(qǐng)人。? 如在理賠調(diào)查之后，理賠審核崗無(wú)法根據(jù)調(diào)查結(jié)果確定賠案的保險(xiǎn)責(zé)任，則應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中建議核賠專員成立理賠合議小組，對(duì)疑難案件、區(qū)域性重大理賠案件或易引起糾紛與訴訟的案件進(jìn)行會(huì)審，并在系統(tǒng)中更新賠案狀態(tài)為“合議會(huì)審”。? 一般，重大案件應(yīng)在接到報(bào)案或進(jìn)行調(diào)查后即進(jìn)行合議；疑難案件應(yīng)在調(diào)查后即進(jìn)行合議；糾紛與訴訟案件應(yīng)在接到法院應(yīng)訴通知書后即進(jìn)行合議。成員應(yīng)相對(duì)固定，不得高兩核中心－理賠合議委員會(huì)理賠調(diào)查崗、核賠專員上級(jí)兩核中心（理賠）合議1422 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能小于三人，且人數(shù)須為單數(shù)，以便實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)的原則。理賠審核崗將合議會(huì)審的時(shí)間、參加人員、會(huì)議記錄和會(huì)審結(jié)論錄入系統(tǒng)，并由 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動(dòng)提示核賠專員進(jìn)行審批。? 上級(jí)兩核中心根據(jù)賠案情況和公司內(nèi)部規(guī)定確認(rèn)是否直接審核，或繼續(xù)報(bào)其上級(jí)區(qū)域管轄公司兩核中心進(jìn)行核查，并在公司規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將案情的審批意見(jiàn)以書面方式回復(fù)呈報(bào)機(jī)構(gòu)。如認(rèn)為審批意見(jiàn)難以執(zhí)行，可在接到審批回復(fù)后一周內(nèi)，在經(jīng)過(guò)核賠專員的書面批準(zhǔn)后，以書面形式向上級(jí)兩核中心提出復(fù)議要求。? 如對(duì)上級(jí)兩核中心的審查決定沒(méi)有異議，則理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中錄入上級(jí)兩核中心的審批意見(jiàn)，系統(tǒng)通過(guò)電子郵件的形式自動(dòng)提示核賠專員在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中進(jìn)行復(fù)核。? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)將所有通過(guò)調(diào)查的賠案進(jìn)行匯總，自動(dòng)提示理算人員進(jìn)行理賠計(jì)算。? 對(duì)疑難案件、重大案件和超過(guò)審核權(quán)限的案件應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查審核，并嚴(yán)格遵照有關(guān)批復(fù)對(duì)賠案進(jìn)行處理。管理部門 兩核中心管理文件 賠付理算流程主要包括以下文件：文件名稱 相關(guān)流程 填制人 復(fù)核人 參考編號(hào)壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說(shuō)明書 計(jì)算賠付金額理算給付崗 理算給付崗交叉審核321人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表通融賠付申請(qǐng)理賠審核崗 核賠專員公司管理層319賠案要件明細(xì)表 審批 理賠審核崗 理賠審核崗交叉審核322理賠審核結(jié)論 審批 理賠審核崗 理算給付崗交叉審核323人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表審批 理賠審核崗 上級(jí)兩核中心 324理賠決定通知書(拒賠) 打印理賠通知書理賠審核崗 核賠專員 3110理賠領(lǐng)款通知書 打印理賠通知書理賠審核崗 核賠專員 系統(tǒng)格式26 / 56 流程描述 賠付計(jì)算主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能 ? 理算主要分為給付理算、拒付理算和通融給付理算等三種類型。如身故保險(xiǎn)金則根據(jù)合同中的身故責(zé)任計(jì)算保險(xiǎn)金；傷殘保險(xiǎn)金則根據(jù)傷殘程度及鑒定結(jié)果，按規(guī)定比例計(jì)算；醫(yī)療保險(xiǎn)金則根據(jù)客戶支付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算相應(yīng)的保險(xiǎn)金。如保險(xiǎn)合同由此終止，還應(yīng)按條款約定計(jì)算應(yīng)退還的保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值，及補(bǔ)扣款項(xiàng)及金額。（具體請(qǐng)參見(jiàn)本手冊(cè) 通融計(jì)算）? 理算給付崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中就保單信息和受益人的情況進(jìn)行核查，以此作為理算的計(jì)算依據(jù)，并針對(duì)以下情況作特殊處理（詳見(jiàn)《中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠規(guī)程》）：? 如投保人有尚未歸還的保單質(zhì)押借款，則應(yīng)相應(yīng)扣減借款本金和利息；? 如保單處于保費(fèi)墊繳狀態(tài)，則應(yīng)相應(yīng)扣減墊繳保費(fèi)的本金和利息；? 如存在欠繳保費(fèi)、預(yù)收保費(fèi)、多繳保費(fèi)的情況，則應(yīng)先相高 兩核中心－理算給付崗 信息輸入和 驗(yàn)證127 / 56主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能應(yīng)扣減欠繳保費(fèi)的本金和利息或退還預(yù)收保費(fèi)；? 如理賠申請(qǐng)人延誤報(bào)案的，可以扣除因延誤報(bào)案而發(fā)生的相應(yīng)的核賠、查勘費(fèi)用；? 賬戶型產(chǎn)品有余額的，應(yīng)先進(jìn)行非結(jié)算日的結(jié)算再退回給客戶；? 如保單申請(qǐng)了重大疾病提前給付，則應(yīng)在核定給付時(shí)，做保險(xiǎn)金額核減處理； ? 如被保險(xiǎn)人因意外傷害所致殘疾或死亡，應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人在 180 天內(nèi)是否有傷殘給付，本次傷殘給付是否由同一事故所致，如是，則應(yīng)扣減已支付的傷殘給付金額。? 對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的理賠案件，理算給付崗應(yīng)仔細(xì)審核各項(xiàng)原始醫(yī)療單證，根據(jù)公司規(guī)定的發(fā)票分類標(biāo)準(zhǔn)將相關(guān)費(fèi)用輸入系統(tǒng)，由 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 對(duì)理賠金額進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算。 ? 理算給付崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢賠案相關(guān)的保單號(hào)、借款金額、欠繳保費(fèi)、墊繳保費(fèi)、預(yù)收保費(fèi)等信息，以確認(rèn)計(jì)算依據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。? 對(duì)于 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中的理算參數(shù)，應(yīng)由專門的核賠專員進(jìn)行設(shè)定。? 對(duì)于客戶要求查看理算計(jì)算過(guò)程的，理算給付崗應(yīng)通過(guò) 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 打印壽險(xiǎn)理賠計(jì)算說(shuō)明書，說(shuō)明計(jì)算依據(jù)明細(xì)、計(jì)算公式和計(jì)算結(jié)果，并簽字確認(rèn)。? 理算給付崗從理賠審核崗處獲取理賠流轉(zhuǎn)表，更新賠案狀態(tài)和審核時(shí)間。高 兩核中心－理算給付崗 通融計(jì)算主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)職能 ? 對(duì)于案情特殊、責(zé)任不明確但具有重大社會(huì)影響的疑難案件，符合公司規(guī)定的通融原則的可申請(qǐng)通融處理。? 理賠審核崗應(yīng)根據(jù)調(diào)查人員的調(diào)查結(jié)果或由于條款、簽約過(guò)程中存在缺陷而提出通融申請(qǐng)；或由于業(yè)務(wù)發(fā)展需要由業(yè)務(wù)部門提出通融申請(qǐng)，理賠審核崗加以確認(rèn)，在系統(tǒng)中填制人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表，詳細(xì)說(shuō)明通融理由、通融處理方法以及擬通融給付比例，并按照公司規(guī)定的程序，在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)進(jìn)行逐級(jí)審核。? 理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中的理算階段注明“通融賠付”，系統(tǒng)應(yīng)具有自動(dòng)預(yù)警提示功能，即能自動(dòng)生成電子郵件，提示通知核賠專員對(duì)通融賠付進(jìn)行審核。? 對(duì)超過(guò)分支機(jī)構(gòu)審批權(quán)限的通融賠案，應(yīng)有核賠專員通過(guò) 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 上報(bào)上級(jí)兩核中心進(jìn)行審核。比率一經(jīng)確認(rèn)，除非經(jīng)過(guò)相應(yīng)權(quán)限核賠人員的批準(zhǔn)，其他核賠人員無(wú)權(quán)修改。? 理算給付崗應(yīng)對(duì)計(jì)算結(jié)果，及系統(tǒng)生成的理賠計(jì)算說(shuō)明書進(jìn)行審核與確認(rèn)，并打印計(jì)算說(shuō)明書，進(jìn)行簽認(rèn)。 審核主要步驟 描述 職能? 所有同賠案有關(guān)的申請(qǐng)材料、調(diào)查報(bào)告、理賠計(jì)算書和管理層審批表等應(yīng)放在一個(gè)檔案袋中進(jìn)行集中歸檔，并附有賠案要件明細(xì)表