【正文】 建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位備注1初審并簽署意見按照批復(fù)監(jiān)督執(zhí)行審核并提出審核意見按批復(fù)進(jìn)行駐地建設(shè)結(jié)束按照批復(fù)選址確定選址及建設(shè)方案開始2備案：駐地建設(shè)方案審批備案表：場(chǎng)站建設(shè)方案審批備案表34驗(yàn)收并簽署意見：駐地建設(shè)驗(yàn)收表：場(chǎng)站現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)驗(yàn)收表5 編號(hào)： 青島市公路基建項(xiàng)目場(chǎng)站建設(shè)方案審批備案表 工程 標(biāo)段 單位名稱： 場(chǎng)站設(shè)置詳細(xì)位置距離項(xiàng)目起（終）點(diǎn)長(zhǎng)度建 設(shè) 方 案（場(chǎng)站名稱）建設(shè)方式設(shè)備型號(hào)場(chǎng)區(qū)總面積硬化面積（場(chǎng)站名稱）建設(shè)方式設(shè)備型號(hào)場(chǎng)區(qū)總面積硬化面積監(jiān)理單位審核意見： 總監(jiān)或駐地監(jiān)理工程師（簽字、蓋章）： 日 期：項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)審核備案： 負(fù)責(zé)人（簽字、蓋章）： 日 期： 備注：本表一式六份。附場(chǎng)站規(guī)劃資料。其中，施工單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)各兩份。附件四青島市公路基建項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)識(shí)設(shè)置方案審批及驗(yàn)收表 工程 標(biāo)段 單位名稱： 標(biāo)識(shí)名稱規(guī)格數(shù)量備注監(jiān)理單位審查意見：駐地監(jiān)理工程師：（簽字、蓋章）日 期： 項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)審查意見負(fù)責(zé)人：（簽字、蓋章）日 期： 驗(yàn)收意見：參加驗(yàn)收部門及人員：（簽字、蓋章） 日 期：附件五青島市公路基建項(xiàng)目 核準(zhǔn)表編號(hào)： 日期： 工程名稱合同規(guī)模工程地點(diǎn)技術(shù)類別編制人審核人冊(cè)數(shù)頁數(shù) （監(jiān)理單位）我項(xiàng)目經(jīng)理部已根據(jù)施工圖紙及施工規(guī)范的有關(guān)規(guī)定完成了該施工組織設(shè)計(jì)的編制，并經(jīng)我項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人審查，項(xiàng)目經(jīng)理已批準(zhǔn)，特此申報(bào)。附件六 青島市公路基建項(xiàng)目 （正面） 施工安全專編方案核準(zhǔn)表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）茲報(bào)驗(yàn)： 工程施工安全專編本次申報(bào)內(nèi)容系第 次申報(bào)，申報(bào)內(nèi)容施工單位項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理已批準(zhǔn)。附件： 駐地監(jiān)理工程師：（蓋章） 日期： 總監(jiān)理代表處意見：總監(jiān)理工程師：（蓋章） 日期： 項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)意見：負(fù)責(zé)人：（蓋章） 日期：附件八 青島市公路基建項(xiàng)目 （正面） 安全專項(xiàng)施工方案核準(zhǔn)表工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）茲報(bào)驗(yàn)： 工程專項(xiàng)施工方案本次申報(bào)內(nèi)容系第 次申報(bào)，申報(bào)內(nèi)容施工單位項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理已批準(zhǔn)。請(qǐng)予以辦理。聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 傳 真： 電子郵件： 單位地址： 青島市嶗山區(qū)香港東路139號(hào) 郵政編碼： 266000 申請(qǐng)單位： （公章） 年 月 日附件： 有關(guān)部門批復(fù)該工程項(xiàng)目的文件； 施工、監(jiān)理合同副本； 施工單位項(xiàng)目經(jīng)理部組織機(jī)構(gòu)、安全管理組織機(jī)構(gòu)和安全管理人員及資質(zhì)情況、安全文明生產(chǎn)施工組織計(jì)劃； 監(jiān)理單位安全工作計(jì)劃，安全管理體系； 建設(shè)單位安全管理體系、建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度安排。交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)條件檢查表編號(hào)：工程項(xiàng)目施工標(biāo)段施工單位監(jiān)理單位序號(hào)核驗(yàn)內(nèi)容好中差備注1安全生產(chǎn)保證體系與安全責(zé)任制2主要管理人員、專職安全員、特種作業(yè)人員考核及持證情況3施工組織計(jì)劃中的安全保證措施4施工現(xiàn)場(chǎng)安全目標(biāo)、安全活動(dòng)計(jì)劃、安全考核及其它各種安全管理規(guī)定5施工現(xiàn)場(chǎng)布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置6現(xiàn)場(chǎng)安全應(yīng)對(duì)措施高空作業(yè)7水上作業(yè)8現(xiàn)場(chǎng)用電9施工機(jī)具10特殊工藝、非常規(guī)施工等11重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控情況12勞保用品、安全設(shè)施配備13地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防治預(yù)案14大型機(jī)械設(shè)備拆裝、使用許可證辦理15安全經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃及辦理保險(xiǎn)情況16安全教育17安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備核驗(yàn)意見： （公章） 年 月 日 注:本表由建設(shè)單位填報(bào)；本表中的好、中、差分別對(duì)應(yīng)以下條件：①符合安全生產(chǎn)條件。③不符合安全生產(chǎn)條件。如從業(yè)單位不止一家，可加行填寫。如施工單位較多，可加行填寫。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日項(xiàng)目責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認(rèn)真履行項(xiàng)目責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。交通建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任承諾書單位名稱： 工作性質(zhì)：施工工程項(xiàng)目名稱合同段建設(shè)規(guī)模（承攬內(nèi)容）合同價(jià)（萬元）單位責(zé)任人項(xiàng)目責(zé)任人單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認(rèn)真履行單位責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日注:本表由建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、試驗(yàn)檢測(cè)單位分別進(jìn)行填寫；工作性質(zhì)欄是指建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、試驗(yàn)檢測(cè)；責(zé)任人姓名必須為責(zé)任人親筆簽名。 單位：（公章） 姓名：（簽字）聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日項(xiàng)目責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認(rèn)真履行項(xiàng)目責(zé)任人的安全責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)安全問題和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處罰。報(bào) 送 資 料 清 單 表工程項(xiàng)目: 序號(hào)附件內(nèi)容報(bào)送情況備注1工程可行性研究批復(fù)文件復(fù)印件2初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件3施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件4主要圖紙（總體設(shè)計(jì)圖、設(shè)計(jì)總說明、大型結(jié)構(gòu)物主要圖紙5公路工程建設(shè)項(xiàng)目基本信息表6單位、分部、分項(xiàng)工程劃分清單7合同文件8參建單位資質(zhì)證明材料9參建單位主要人員情況表91業(yè)主單位92監(jiān)理單位93施工單位94試驗(yàn)檢測(cè)單位（如果有）10工程質(zhì)量責(zé)任登記表101從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表102項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表103項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表104施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表105監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表11其他資料111施工、監(jiān)理單位主要人員資質(zhì)材料112施工單位質(zhì)量自檢體系113監(jiān)理工作計(jì)劃114其他必要的資料注：以上內(nèi)容除書面資料外，均應(yīng)附電子版資料（可從網(wǎng)絡(luò)傳送，電子郵箱qdjtzjz 工程建設(shè)項(xiàng)目基本信息表項(xiàng)目名稱技術(shù)等級(jí)行政等級(jí)省道建設(shè)單位負(fù)責(zé)人項(xiàng)目所在區(qū)域建設(shè)單位詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話審批單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間項(xiàng)目立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程（km）設(shè)計(jì)時(shí)速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（億元）建安費(fèi)（億元）合同價(jià)（億元）辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)間批準(zhǔn)工期（月）合同工期（月）（擬）開工時(shí)間擬交工時(shí)間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）特長(zhǎng)隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）大橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）長(zhǎng)隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）中橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）中隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）小橋（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）短隧道（座）累計(jì)長(zhǎng)度（m）涵洞（座））累計(jì)長(zhǎng)度（m）合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段（個(gè)）監(jiān)理合同段(個(gè))檢測(cè)合同段(個(gè))設(shè)計(jì)單位（個(gè)）有關(guān)情況說明：說明：技術(shù)等級(jí)：高速、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)、等外；行政等級(jí)：國(guó)道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道、專用；填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物(橋梁工程)信息表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號(hào)長(zhǎng)度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)12345注：此表填寫項(xiàng)目的特大橋、大橋、中橋的工程信息填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日工程建設(shè)項(xiàng)目主要結(jié)構(gòu)物(隧道工程)信息表項(xiàng)目名稱： 序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱樁號(hào)長(zhǎng)度（m）結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：此表填寫項(xiàng)目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長(zhǎng)度按左右洞分別填寫）填報(bào)人： 聯(lián)系電話：