【正文】 □ 擴(kuò)大考評(píng)范圍考評(píng)目的確認(rèn)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作是否符合《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》要求，并確認(rèn)其有效性。計(jì)劃確認(rèn)工作語言■漢語 □英語 □其它保密要求考評(píng)計(jì)劃共 2 頁 第 2 頁日期/時(shí)間組別部門/活動(dòng)涉 及 要 素制表： 審批： 日期：自評(píng)檢查表總 頁 /第 頁 自 評(píng) 員被自評(píng)單位時(shí) 間要素號(hào)考 核 內(nèi)容方 法考 核 結(jié) 果 記 錄判 定安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告 第 份/共 份受考評(píng)方名稱 受考評(píng)部門考評(píng)日期 年 月 日考評(píng)組長(zhǎng)考評(píng)員技術(shù)專家不符合事實(shí)描述不符合項(xiàng)類別：□ 管理 □ 現(xiàn)場(chǎng) □ 否決項(xiàng) 上述發(fā)現(xiàn)不符合： 不符合項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)上述發(fā)現(xiàn)是否屬實(shí)：□ 是 □ 否 受考評(píng)方代表（簽字）： 年 月 日不符合項(xiàng)整改要求□ 分析原因 □ 采取糾正措施 □ 采取預(yù)防措施對(duì)上述不符合項(xiàng)整改有效性驗(yàn)證： □考評(píng)組到現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證□考評(píng)組異地驗(yàn)證不符合項(xiàng)驗(yàn)證結(jié)論考評(píng)組意見：原因分析是否準(zhǔn)確 □是 □否，指出不準(zhǔn)確之處：糾正措施是否有效 □是 □否，證據(jù)：整改是否有效 □是 □否，證據(jù)：驗(yàn)證人（簽字）： 年 月 日安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報(bào)告（續(xù)）不符合項(xiàng)分析整改表（受考評(píng)方填寫） 第 份/共 份不符合原因分析： 簽名： 年 月 日采取整改措施：簽名： 年 月 日采取預(yù)防措施：簽名： 年 月 日受考評(píng)方負(fù)責(zé)人意見：簽名： 年 月 日證據(jù)資料共 份 頁適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單序號(hào)法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)相關(guān)條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評(píng)價(jià)表序號(hào)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)依據(jù)條款符合性評(píng)價(jià)相關(guān)方符合性情況評(píng)價(jià)時(shí)間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作業(yè)活動(dòng)清單序號(hào)作業(yè)時(shí)間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務(wù)匯報(bào)人作業(yè)注意事項(xiàng)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部門： 填寫人員： 時(shí)間：工作危害分析表（JHA）部門： 工作崗位： 工作任務(wù)： 分析人： 分析日期:序 號(hào)工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進(jìn)措施偏差發(fā) 生頻率管理措施員工勝 任程度安全 措施　　　　　　　　　　　　主要設(shè)備清單序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機(jī)功率制造廠家備注KW/臺(tái)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安全檢查分析表（SCL）部門　區(qū)域　設(shè)備名稱及編號(hào)日期年月日分析人員：　審核人：序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進(jìn) 安全措施發(fā)生 頻率管理措施勝任程度/設(shè)備現(xiàn)狀安全設(shè)施　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中等、重大及不可容許風(fēng)險(xiǎn)控制清單（EIS）序號(hào)活動(dòng)點(diǎn)、工序、部位中等、重大及不可容許危險(xiǎn)源風(fēng)險(xiǎn)降低前控制措施主管部門風(fēng)險(xiǎn)降低后嚴(yán)重性s可能性L風(fēng)險(xiǎn)值D嚴(yán)重性可能性剩余風(fēng)險(xiǎn)SLD等級(jí)編制： 審核： 批準(zhǔn)： 日期：承包商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱承包商聯(lián)系人地 址、電 話承包條件：承包商能力：□具有營(yíng)業(yè)執(zhí)照 □具有相關(guān)資質(zhì) □具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：信譽(yù)、服務(wù)情況或以往服務(wù)情況：□良好 □一般 □差詢價(jià)情況：□適中 □較高 □較低調(diào)查初步意見： □合格 □基本合格 □不合格調(diào)查人意見：簽名： 日期：分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名： 日期：合格承包商名錄 年度 NO序號(hào)承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)價(jià)結(jié)果 填寫人： 批準(zhǔn)人： 日期：供應(yīng)商調(diào)查評(píng)價(jià)表部門：供應(yīng)商名稱