【正文】 填寫人作業(yè)人開工時間年　 月　 日　 時　 分序號主　　要　　安　　全　　措　　施確認人簽名1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確認，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門8人員進出口和撤離保護措施已落實：A梯子；B修坡道9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A普通燈；B防焊燈113作業(yè)人員必須佩帶防護器具12補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負責(zé)人意見會簽單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 　月 　日年 月　 日年 月　 日年 　月 　日完工驗收： 年 月　 日 　 時　 分簽名：高處作業(yè)許可證第 聯(lián)編 號施工單位所屬單位施工地點作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時間年　 月　 日　 時　 分序號主　　要　　安　　全　　措　　施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴： 6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130米以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負責(zé)人意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 　月 　日年　 月　 日 年 　月 　日完工驗收： 年 月　 日 　 時　 分簽名：吊裝作業(yè)許可證第 聯(lián)工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點吊具名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人作業(yè)時間年　 月　 日　 時　 分序號主　要　安　全　措　施確認人簽名1作業(yè)人員身體負荷條件2作業(yè)人員著裝符合要求3作業(yè)人員佩帶安全帶4作業(yè)人員勞動防護用品符合要求5作業(yè)現(xiàn)場搭的設(shè)腳手架、防護圍欄負荷安全規(guī)程6作業(yè)現(xiàn)場有充足的照明，安裝有臨時燈或防爆燈7垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施8作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標志9遇六級以上大風(fēng)或雪、霧、雨天時，立即停止作業(yè)10吊裝重物下嚴禁站人11補充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負責(zé)人意見安全部門負責(zé)人意見基層單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 　月 　日年 月　 日年 月　 日年 　月 　日完工驗收： 年 月　 日 　 時　 分簽名：設(shè)備檢修作業(yè)許可證第 聯(lián)檢修設(shè)備名稱填寫人檢修單位監(jiān)護人檢修地點檢修人員作業(yè)時間年　 月　 日　 時　 分至 年　 月　 日　 時　 分采樣分析分析時間氧含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析人相關(guān)作業(yè)證編號序號主　要　安　全　措　施確認人簽名1檢查使用的檢修工具2切斷檢修設(shè)備上的電源。4罐區(qū)內(nèi)用火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施：危險、有害因素識別：申請用火基層單位意見：年 月 日生產(chǎn)相關(guān)單位意見：年 月 日安全部門意見：年 月 日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年 月 日完工驗收年 月 日 時 分簽名進入受限空間作業(yè)許可證第 聯(lián) 編 號施工單位所屬單位設(shè)施名稱原有介質(zhì)主要危險因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護人采樣分析數(shù)據(jù)分析項目氧含量可燃氣分析人分析結(jié)果采樣時間開工時間年　 月 　日 　時 　分序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。財務(wù)主管人（簽字）： 主要負責(zé)人（簽字）：安全費用使用臺賬 年 月 NO. 序號項目費用（萬元）使用時間備注合計安全活動記錄部門 時間班組 記錄人 地點參加人員（簽字）主要內(nèi)容（可另附頁）參加領(lǐng)導(dǎo)（簽字）安全管理人員檢查（簽字）特種設(shè)備臺帳 單位內(nèi)部編號設(shè)備名稱規(guī)格型號注冊登記日期使用登記證編號檢驗日期下次檢驗日期目前使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制： 年 月 日設(shè)備、設(shè)施安全檢查表序號時間設(shè)備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復(fù)查人備注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　危險化學(xué)品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號12345678910序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號生產(chǎn)地點生產(chǎn)能力（噸）/年儲存地點最大儲量（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯523150782588否6190420053201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯526455312902否6190450320112375612177危險化學(xué)品檔案儲存的危險化學(xué)品（儲存單位）欄號123456789序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號包裝方式儲存地點最大儲量（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯523150782588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯526455312902否61904320112375612177