【正文】 標本登記，為大夜班做好準備工作。24：00統(tǒng)計日報表。（八）、大夜班護士崗位職責清點物品、藥品，與小夜班護士做好交接班工作。核對小夜班醫(yī)囑及次日長期輸液。執(zhí)行分級護理，巡回病房，觀察病情，做好記錄。了解病人睡眠情況。與手術(shù)室人員做好交接工作。做好治療室、換藥室和搶救室消毒登記工作。值班、交接班制度臨床科室應安排一、二線班，節(jié)假日超過2天以上，應安排三線班。值班醫(yī)師應準時接班，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時應堅守崗位，嚴禁脫崗、竄崗。值班醫(yī)師應完成本職日常工作，臨時負責處理全病區(qū)所有病人的診療問題，完成急診病員入院病史或入院錄的書寫及必要的醫(yī)療處置，遇有疑難問題及危重搶救時應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。臨床各科應設(shè)專用交班本，臨床醫(yī)師應有重點的將本組病員情況記錄于交班本上，記錄時應記錄床號、姓名、診斷、病情和應當注意的問題，必要時應床旁口頭交、接班。交班本的記錄，白班用藍黑墨水、夜班或死亡記錄用紅墨水鋼筆；原則上由實習醫(yī)師完成記錄，上級值班醫(yī)師修改、簽名。值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病員住院時，應及時向醫(yī)院總值班或醫(yī)務處匯報，必要時應向分管院長匯報，由醫(yī)院總值班和醫(yī)務處組織搶救和診治。醫(yī)務人員遵守醫(yī)德規(guī)范，儀表端莊，衣帽整齊，監(jiān)守崗位，佩帶胸卡。嚴格執(zhí)行《母嬰保健法》早孕建卡（或產(chǎn)科門診病歷），規(guī)范填寫保健卡門診登記及處方，認真全面詳細檢查。做好孕期保健及健康教育指導與咨詢。流產(chǎn)室清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度流產(chǎn)室經(jīng)常保持整潔。出院后行終末消毒處理。（2）便器專人使用，每周消毒，如為公用則每次用后浸泡消毒、洗凈備用。（4）病區(qū)的清潔用具應分類標記，嚴格區(qū)分使用。醫(yī)護人員進入流產(chǎn)室要衣帽整齊、清潔、嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程。室內(nèi)每天通風兩次，每次不少于十分鐘，每日用流動紫外線進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，菌數(shù)低于200cfu/m3?；颊叱鲈汉笠皶r做大、小床單元的終末消毒。傳染病員所住的病房，應按時進行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴格消毒后再用。檢查室清潔衛(wèi)生制度每日接生班用消毒液擦拭治療臺、窗臺等，保持檢查室清潔。每日中班負責更換吸引瓶、灌腸筒、小水壺。每日中班更換刷子、毛巾及體溫表消毒液。每周四中班用消毒液浸泡濕化瓶并更換消毒液。安全管理制度加強醫(yī)院基礎(chǔ)管理，督促院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理小組正常開展活動，要求科室質(zhì)量管理小組每月活動一次并做好紀錄，醫(yī)務科每月進行檢查，結(jié)果作為科主任考核內(nèi)容之一。對確診困難或療效不佳的病例要進行疑難病例討論。特殊病例手術(shù)必須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加，討論情況應記入病歷。針對以上幾項制度，醫(yī)務科每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題納入月度質(zhì)量考核。（1）急危重患者、120救護車急救的患者及行動不便的患者，白天來院后導醫(yī)及時主動接待患者，保安協(xié)助搬運病人，并全程引導，首先護送至急診科，導醫(yī)應將患者交至就診科室的醫(yī)生或護士；夜間送至醫(yī)院的患者，及時送病房搶救治療，如系其他科室，則由保安負責聯(lián)系并搬運患者至急診治療室，治療室護士首先查看患者的生命體征，待患者病情穩(wěn)定后再聯(lián)系相關(guān)科室的值班醫(yī)生和護士。加強醫(yī)技科室的質(zhì)量控制，放射科、心電圖室、檢驗科強化報告的復核、審簽制度。加強重點科室麻醉科醫(yī)療安全的檢查，嚴格執(zhí)行麻醉前麻醉醫(yī)師會診病人，擬行麻醉方式，術(shù)后護送病人回病房，并向家屬交待相關(guān)注意事項，72小時內(nèi)隨訪病人并做好記錄。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生缺陷、事故經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結(jié)?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務處或護理部報告。對重大事故，應做好善后工作。缺陷、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務處、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。情況檢查清楚后，由院、科派人向家屬做說明。必要時嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。疑難、死亡病例討論制度一、疑難、危重病例討論凡遇疑難、危重病例，由科主任或正、副主任醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。二、死亡病例討論制度死亡病歷討論制度是對死亡病例進行病情分析，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓的制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。討論程序討論前經(jīng)治人員應做好準備工作，如完整的病歷、影像資料，各有關(guān)檢查報告等。死亡病例討論錄要求本院醫(yī)師填寫，記錄者應將發(fā)言人的意見如實詳細記錄在《死亡討論記錄本》上及病歷中，主持者應歸納總結(jié)并審簽。（2）死亡病例討論應在患者死亡一周內(nèi)完成，特殊情況下及時討論。（3）參加討論人員應認真準備，從專業(yè)角度出發(fā)，實事求是。（4）如存在較大醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛時，可請醫(yī)務處派人員參加討論，取得初步意見后交院學術(shù)委員會討論。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒等分別放置，或按字母順序編號定位存放，每日檢查，保證隨時取用。定期清點、檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內(nèi)藥品不符，標簽模糊或經(jīng)涂改者，不得使用。搶救藥品使用后應及時補充，放回原處，以備再用。為進一步加強病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和江蘇省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》（2003版）等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下：一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò)科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關(guān)護理部分負責。病案室和醫(yī)務處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控和終末評定，每月將評定結(jié)果上報醫(yī)務處。醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負責對乙級、丙級病案作最終評定。二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求病案首頁自2002年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。外院的病理、X線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢查時間超過2周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復查。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所寫的病程記錄。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄會診意見，主要內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務處不予辦理。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人24小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi)的病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。（詳見“術(shù)前討論制度”）手術(shù)記錄原則上手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負責。若為會診手術(shù)，手術(shù)記錄應由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負責。麻醉記錄按要求逐項填寫，存入病案中的復寫頁應當清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準確無誤。出院記錄一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進行復寫（出院記錄一式兩份必須一致）。手術(shù)病人還應包括手術(shù)方式、術(shù)后病理報告等內(nèi)容。死亡討論記錄患者死亡后討論在一周