護理記錄書寫中存在的法律問題-在線瀏覽
2025-05-12 02:31本頁面
【正文】 律意識的不斷加強，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的護理記錄文書等醫(yī)療文件?，F(xiàn)就醫(yī)院護理人員法律意識的重要性、當前護理記錄書寫存在的主要問題和對策作初步探討。護理記錄要求科學記錄就醫(yī)者的護理過程，用簡潔規(guī)范的方式表達準確的意義，避免前后記錄不一致。當這種護理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時，就會使護理記錄的可信性有所降低，并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩，護士記錄的所有內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內(nèi)容要相符，而且時間也要相同。類似這些敏感的法律問題，護理記錄既不能省略、也不能含糊、更不能出現(xiàn)錯誤。例如：某醫(yī)囑時間為2015年1月28日18：00，護理記錄護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為2015年1月28日17：00，醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間不一致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時間比開具醫(yī)囑時間還早的現(xiàn)象。還有的護理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無藥物過敏史。護理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護理的全過程，而護理記錄的漏記現(xiàn)象使得護理記錄的價值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測空腹血糖，而護理記錄中無測血糖的記錄，同時在使用胰島素的過程中無觀察用藥后的效果評估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護理記錄上，無護士對患者進行該藥劑量、用法、副作用的指導(dǎo)記錄。記錄涂改多、漏記、字跡潦草 某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。還有護理首頁，肢體活動記錄正常，實際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時翻身一次，而實際上未做，這些假象在護理記錄執(zhí)行查對時很難查出，在有護患糾紛時才暴露。危重患者沒有時間性記錄，在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。護理記錄僅陳述當班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無追蹤記錄效果。特別是年輕護士，業(yè)務(wù)知識不扎實，實踐經(jīng)驗少，缺乏應(yīng)急搶救知識和熟練的搶救技能。護理人員學習相關(guān)法律知識，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關(guān)系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護人員。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現(xiàn)錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務(wù)真正以患者的需要為中心。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。同時也增強護士的責任感，護士積極主動關(guān)心患者，減少護理記錄的錯記現(xiàn)象。對I級、危重病人的護理，護士長根據(jù)病人的實際情況和記錄
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