【正文】 淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無(wú)華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 二、治療方案 (一 )一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 3．保持肛門(mén)清潔。 推薦方藥：萆 薢 滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲 公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒梔子、車(chē)前子、白術(shù)、茵陳。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 適應(yīng)癥：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水 1500毫升沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。 (四 )外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 2．手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù) ：合理選用切割掛線和引流掛線。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用 粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。 對(duì)口切開(kāi)加壓術(shù) 治療高位復(fù)雜性肛瘺 1)探查主管道走向，支管情況，主支管關(guān)系，內(nèi)口位置 2)沿瘺管方向潛行剝離瘺管 肛腸科中醫(yī)診療方案 17 3）保留瘺管上方的皮膚及正常皮下組織 4）于肛緣與齒線之間作一直徑約 3厘米的近端切口，將剝離的瘺管從此處牽出 5)繼續(xù)剝離瘺管至肛管直腸環(huán)上方，清除管腔頂端殘余腐敗組織及增生的肉芽組織 6)切除瘺管及分支，清除齒線感染灶及原發(fā)內(nèi)口 7）修剪創(chuàng)面呈口寬底小的 V字形 8）在手術(shù)后 1周左右，對(duì)曠置管腔的皮膚表面施以棉墊壓迫，直至?xí)缰霉芮火みB愈合 3．術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。 主治：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時(shí)間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐?。愫蠡蛩笆褂?， 每日 1～ 2次。 肛腸科中醫(yī)診療方案 18 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (六 )護(hù)理 1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花 、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 2．要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 三、療效評(píng)價(jià) (一 )評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 四、難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用。 肛瘺病機(jī)復(fù)雜，往往有多個(gè)病理因素 共同起作用，且各因素間相互影響，增加了辨證及治療的難度，辨證分型目前亦未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效如何，能否長(zhǎng)期用藥，能否治愈肛肛腸科中醫(yī)診療方案 20 瘺沒(méi)有深入研究，限制了中醫(yī)藥診療方案的開(kāi)展。 擬定肛瘺簡(jiǎn)易診斷流程，規(guī)范培訓(xùn)門(mén)診醫(yī)生，尤其對(duì)傳統(tǒng)療法操作的培訓(xùn)。 中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效，或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用，進(jìn)一步通過(guò)臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的方法展開(kāi)，以期獲得國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)可。 一、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì) 采用以中醫(yī)藥、中醫(yī)傳統(tǒng)療法為主 綜合治療，不但能明顯控制癥狀，減少了藥物副作用，提高了生活質(zhì)量，還減輕了患者和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推廣前景寬廣。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過(guò)程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺患者以門(mén)診就診病人居多，在門(mén)診條件下保證辨證準(zhǔn)確，充分開(kāi)展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度。針對(duì)病因進(jìn)行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的治療尚未形成共識(shí)和驗(yàn)證。 三、解決難點(diǎn)的思路和措施 為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在肛瘺 的治療優(yōu)勢(shì)，診療方案得以實(shí)施和獲得行業(yè)認(rèn)同，擬就中醫(yī)治療和研究難點(diǎn)提出以下解決方向和措施。 加強(qiáng)病因病機(jī)的研究，展開(kāi)臨床證候規(guī)范化研究，進(jìn)一步明 確肛瘺各常見(jiàn)病因基本證型；以形成完善、統(tǒng)一、規(guī)范化描述的證型標(biāo)準(zhǔn)；制定更為規(guī)范的辨證分型后，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證診療方案。 四、 方案優(yōu)化 （ 一 ） 療效評(píng)價(jià)： 肛腸科中醫(yī)診療方案 23 肛瘺診療方案經(jīng)過(guò)一年的臨床應(yīng)用，在不斷完善和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，取得了相對(duì)滿意的臨床效果，我們把本病的保治療解期進(jìn)行辨證治療，主要療效體現(xiàn)在癥狀、體征、生活質(zhì)量、發(fā)作次數(shù)等方面，尤其在中度及重度肛瘺患者的治療上取得較好的療效，充 分發(fā)揮了中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)及特色， 按照 2020年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。低位肛瘺用切開(kāi)術(shù)／切除術(shù)，高位復(fù)雜性肛瘺對(duì)口切開(kāi)加壓法，配合肛腸洗劑（ 2號(hào)）坐浴及三石散換藥治療肛瘺術(shù)后，進(jìn)行臨床研究，觀察滲液、疼痛、發(fā)熱、水腫等癥狀并積分評(píng)價(jià) ，統(tǒng)計(jì)愈合天數(shù)并與上年年相比較：發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液、疼痛、發(fā)熱、水腫等癥狀顯著改善。后期中藥生肌手段較單一。減少愈合天數(shù)。 術(shù)后排便障礙可選用敷臍通下散治療 作用：調(diào)理患者的氣機(jī) ,扶助正氣、理氣、益氣 ,使脈絡(luò)通暢 ,脾氣得運(yùn) ,腎氣得充 ,肺氣得益 ,蕩滌秘結(jié)糞便 ,抗御淤邪。 藥物：采用的是生大黃、黃芪、枳實(shí)各一份，白術(shù)兩份，大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃 。白術(shù)、黃芪益氣升陽(yáng)、兼補(bǔ)脾胃，諸藥合用，共達(dá)益氣健脾通便之效。 24小時(shí)更換 1次。 (1)肛漏系肛癰成膿自潰或切開(kāi)后所遺留的腔道。有肛癰病史。 (2)疾病分類(lèi) 低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán) 或位于其上。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2020年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸科中醫(yī)診療方案 27 大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的 “肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) ”。 (2)局部檢查：視診可見(jiàn)外口形態(tài)、位置和分泌物。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二 )證候診斷 1．濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周?chē)つw顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 2．保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。 (二 )辨證選擇口服中藥湯劑 1．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 2．正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 肛腸科中醫(yī)診療方案 29 3．陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 (三 )外治法 1．中藥熏洗 法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 (四 )外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 2．手術(shù)方法 肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。 3．術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。 主治：癥見(jiàn)紅腫疼痛，下墜，濕癢等。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時(shí)間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 肛腸科中醫(yī)診療方案 31 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。 (六 )護(hù)理 1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨 、獼猴桃等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 2．要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 三、療效評(píng)價(jià) (一 )評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 四、難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問(wèn)題。 許多資料報(bào)道中醫(yī) 藥對(duì)于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報(bào)道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評(píng)價(jià)肛腸科中醫(yī)診療方案 33 體系。 開(kāi)展肛瘺的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的研究 國(guó)際上對(duì)肛瘺的臨床療效評(píng)價(jià)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對(duì)疾病某一個(gè)期治療的研究，從某一個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅能反映疾病的某一方面。 肛腸科中醫(yī)診療方案 34 2020年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實(shí)施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評(píng)估 及優(yōu)化 我們?cè)诟丿浀呐R床治療中我科治療痔依據(jù)專(zhuān)科優(yōu)化診療方案，主要采取辨證和辨病相結(jié)合的方法，并采取分期、辨證的治療方法，取得顯著臨床療效，并在實(shí)踐中逐漸更新、完善。對(duì)于治療肛瘺保守治療具有一定的特色，主要體現(xiàn)在控制癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面。 二、治療難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無(wú)效果明顯藥物。但是高錳酸鉀的刺激性，對(duì)患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問(wèn)題。 許多資料報(bào)道中醫(yī) 藥對(duì)于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報(bào)道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評(píng)價(jià)體系。 肛腸科中醫(yī)診療方案 36 開(kāi)展肛瘺的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的研究 國(guó)際上對(duì)肛瘺的臨床療效評(píng)價(jià)尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對(duì)疾病某一個(gè)期治療的研究，從某一個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅能反映疾病的某一方面。 四、 方案優(yōu)化 療效評(píng)價(jià)： 按照 2020年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥 新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。 無(wú)效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。充分說(shuō)明肛瘺坐浴洗劑、三石散換藥療效優(yōu)勢(shì)。平均住 15． 8天。 1)高位復(fù)雜性肛瘺的特點(diǎn)是其病灶往往超過(guò)肛管直腸環(huán)以上，位置高、分支多而復(fù)雜，而且瘺管的走向經(jīng)常難以確定。目前常規(guī)的檢查方法如肛門(mén)指檢、探針檢查有局限性。容易發(fā)生漏診，也給手術(shù)操作帶來(lái)非常大的難度。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，高位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率達(dá)到 10％，許多高位復(fù)雜性肛瘺病人曾經(jīng)有過(guò)多次手術(shù)的經(jīng)歷。 解決措施和思路： 1)開(kāi)展肛瘺術(shù)前定位診斷的研究。因此，提高肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛?fù)У脑\治水平，需要對(duì)常用的輔助檢查手段包括經(jīng)直腸 B超、 MRI等進(jìn)行綜合分析，整合不同方法的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床診斷，在肛瘺定位診斷方面進(jìn)行最優(yōu)化的研究。 目前高位復(fù)雜性肛瘺的治療最根本的治療方法 仍為手術(shù)療法，而現(xiàn)在的手術(shù)方法或多或少均存在手術(shù)損傷入、創(chuàng)面愈合肛腸科中醫(yī)診療方案 39 時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、患者痛苦大等特點(diǎn)，為彌補(bǔ)現(xiàn)有術(shù)式所存在的不足，探索治療該病的安全、有效的術(shù)式，是我們肛腸科臨床所而臨的任務(wù)和需求根據(jù)肛瘺不同的類(lèi)型，選擇最優(yōu)化的、微創(chuàng)化的術(shù)式是目前研究的重點(diǎn)和方向，并根據(jù)大樣本的研究將此結(jié)果，形成規(guī)范化的診療常規(guī)和方案。符合微 創(chuàng)手術(shù)的理念。安全性明顯優(yōu)于切開(kāi)掛線法。 肛腸科中醫(yī)診療方案 40 肛漏病 (肛瘺