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慢性心力衰竭診療常規(guī)-在線瀏覽

2025-03-10 15:00本頁面
  

【正文】 ? 鼓勵體力活動(失代償期或急性心肌炎時除外) ? 流感和肺炎球菌疫苗 ? 避免服用下列藥物 ? 抗心律失常藥(僅胺碘酮不增加死亡率) ? 鈣拮抗劑(僅氨氯地平不增加死亡率) ? 非甾體類抗炎藥(降低利尿劑和 ACE抑制劑的療效增加其毒性) ? 監(jiān)測并維持血鉀于安全范圍( ) ? 使用 ACE抑制劑及醛固酮抑制劑時不能補鉀 ? 腎臟功能不好時補鉀要注意 ? 病人教育,增加依從性 心力衰竭的藥物治療 ? 利尿劑 ? ACEI ? β受體阻滯劑 ? 地高辛 ? 醛固酮受體拮抗劑 ? ARB ? 血管擴張劑 ? 其它藥物 利尿劑 ? 抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收,遏制心衰時鈉潴留,減少靜脈回流和降低前負荷,從而減輕肺淤血,提高運動耐量。 利尿劑的選擇 ? 襻利尿劑 (呋噻米 )是多數(shù)心衰患者首選藥物,適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損患者。 ? 噻嗪類用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。 ? 氫氯噻嗪 100mg/d已達最大效應,再增量亦無效。 ? 一旦病情控制 (如肺部羅音消失,水腫消退,體重穩(wěn)定 ),以最小有效劑量長期維持。 ? 每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。 利尿劑抵抗 心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量,最終再大劑量亦無反應時,即出現(xiàn) 利尿劑抵抗 。 利尿劑應用要點 ? 所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有液體潴留者,均應給予利尿劑 (Ⅰ 類, A級 )。 ? 利尿劑應與 ACEI和 β受體阻滯劑聯(lián)合應用 (Ⅰ 類, C級 )。如患者持續(xù)液體潴留,則低血壓和液體潴留可能是心衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn),應繼續(xù)利尿,并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 (Ⅰ 類, C級 )。 ? 長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)如電解質紊亂、癥狀性低血壓,以及腎功能不全,特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時 (Ⅰ 類, B級 )。 利尿劑的不良反應 ? 電解質紊亂:低鉀、低鎂、低鈉血癥。因而,利尿劑應與 ACEI以及 β受體阻滯劑聯(lián)合應用。 ? 皮疹、聽力障礙 正確合理應用 利尿劑是心衰治療成功的關鍵 ? 劑量不足:液體儲留降低 ACEI的有效性、增加 βblocker的危險性 ? 劑量過大:血容量減少,增加 ACEI(及其它血管擴張劑)的危險,導致低血壓,腎臟灌注不足 血管緊張素轉換酶抑制劑 ? ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物,也是循證醫(yī)學證據(jù)最多的藥物,是治療心衰的基石和首選藥物。 ? 越嚴重的心衰患者受益越大。 ACEI的應用方法 ? 采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量;如不能耐受,可應用中等劑量,或患者能夠耐受的最大劑量。滴定劑量及過程需個體化,一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。如果肌酐增高 30%,為預期反應,不需特殊處理,但應加強監(jiān)測。 ? 應用 ACEI不必同時加用鉀鹽,或保鉀利尿劑。如血鉀>。 ? ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月;即使癥狀改善不顯著, ACEI仍可減少疾病進展的危險性。 ACEI與阿司匹林合用無相互不良作用,對冠心病患者利大于弊。 ? ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留可單獨應用,一般不需補充鉀鹽。 ? 高鉀血癥 (> )。 ACEI的不良反應 ? 低血壓:常見,在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。起始治療后 1~ 2周內應監(jiān)測腎功能和血鉀,以后需定期復查。 ACEI的不良反應 ? 咳嗽:干咳,見于治療開始的幾個月內,需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。如持續(xù)咳嗽,影響正常生活,可考慮停用并改用 ARB。多見于首次用藥或治療最初 24h內。 ? 長期治療改善臨床狀況和左室功能,降低死亡率、住院率,顯著降低猝死率。 β受體阻滯劑應用要點 ? 慢性收縮性心衰, NYHAⅡ 、 Ⅲ 級病情穩(wěn)定患者,以及階段 B、無癥狀性心衰或 NYHAⅠ 級的患者(LVEF40%),除非有禁忌證或不能耐受外均需 無限期終身使用 β受體阻滯劑 。 ? 應在 ACEI和利尿劑基礎上加用 β受體阻滯劑。 β受體阻滯劑應用要點 ? 清晨靜息心率 55~ 60次 /分,即為 β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。 ? β受體阻滯劑應用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應,酌情采取相應措施。從極小劑量開始,每 2~ 4周劑量加倍。 ? 癥狀改善常在治療 2~ 3個月后才出現(xiàn),即使癥狀不改善,亦能防止疾病的進展;不良反應常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥。應用低或中等劑量 ACEI加 β受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者,對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益。因而在應用低或中等劑量ACEI的基礎上,及早加用 β受體阻滯劑,既易于使臨床狀況穩(wěn)定,又能早期發(fā)揮 β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。 ? 心衰患者有明顯液體潴留,需大量利尿者,暫時不能應用,應先利尿,達到 干體重 后再開始應用。 ? 液體潴留和心衰惡化 : ? 起始治療前,應確認患者已達到干重狀態(tài)。 ? 如病情惡化, β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。 ? 必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。若心率 55次 /分,或伴眩暈等癥狀,或出現(xiàn) Ⅱ 、 Ⅲ 度 AVB應減量。 ? 無力 :多在數(shù)周內緩解,某些可很嚴重需減量。 地高辛 ? 改善癥狀和心功能,提高生活質量和運動耐量;停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀惡化。 ? 主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況,在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險。不良反應主要見于大劑量時,但治療心衰并不需要大劑量 。 ? 非心肌組織 Na+/ K+ATP酶抑制 : ? 副交感傳入神經(jīng)的 Na+/ K+ATP 酶受抑制,左室、左房與右房入口處、主動脈
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